Ежегодно более 5 тысяч украинок заболевают раком шейки матки. Коварство этой болезни в том, что она протекает бессимптомно, давая о себе знать лишь на поздних стадиях. Как вовремя заметить надвигающуюся опасность? Что становится пусковым механизмом для развития этого заболевания? На эти и другие вопросы в пресс-студии "Сегодня" отвечала Наталья Федоровна Лигирда, канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения онкогинекологии, врач кабинета патологии шейки матки Национального института рака.
О ПРИЧИНАХ
— Наталья Федоровна, как возникает рак шейки матки?
— Хочу сказать, что просто так, на нормальном эпителии, рак шейки матки не появляется. Для этого нужны предшествующие, т. н. предраковые процессы. К ним относится дисплазия шейки матки. Она развивается ступенчато. Первая степень — легкая (CIN 1). Вторая — умеренная (CIN 2). Третья — тяжелая, когда поражается весь эпителий (CIN 3). И только после тяжелой дисплазии может наступить рак шейки матки. Эти процессы занимают месяцы и даже годы. Так что, как видите, это такая болезнь, которая дает время, чтобы ее выявить и решить проблему.
— А эрозия относится к предраковым заболеваниям шейки матки?
— Этим термином в обиходе называют все патологии шейки матки, начиная от доброкачественных изменений и заканчивая раком. Как правило, его мы применяем в случаях дефекта эпителия — банальных механических ранок. Кстати, у девушек до 23 лет эктопия цилиндрического эпителия шейки матки (в народе ее чаще всего и называют "эрозией") считается физиологической нормой.
— Почему на шейке матки могут появляться предраковые процессы и рак?
— Обязательный фактор развития дисплазии и рака — это вирусы папилломы человека (ВПЧ) высокоонкогенного типа: 16 и 18. Именно они более чем в 90% случаев — главные виновники этих процессов. Но хочу заметить, что не все женщины, у которых есть ВПЧ, будут больны дисплазией или раком шейки матки: этот вирус — необходимый фактор развития, но не единственный.
— А какие еще существуют факторы, способствующие развитию дисплазии?
— Эти факторы могут быть внешние, связанные с воздействием на организм извне (экзогенные), и внутренние (эндогенные). Это и раннее начало половой жизни, в т.ч. без презерватива (это опасно, потому что эпителий еще не созрел), и аборты, которые приводят к травматизации шейки матки. Уже доказано, что может провоцировать возникновение предрака и рака шейки матки курение. Оральные гормональные контрацептивы — тоже фактор риска: принимая их, женщина не пользуется презервативом, а это риск заразиться тем же ВПЧ. Еще среди факторов риска — инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, трихомониаз и т.п.). Это и фоновые процессы, например, эктопии, рубцовые изменения.
Также одна из причин — сниженный иммунитет. Иммунные нарушения могут быть и врожденные, и приобретенные (например, синдром иммунодефицита человека). Кстати, рак шейки матки — маркер по ВИЧ-инфицированию. В некоторой степени подавляется иммунитет и во время беременности (так физиологически создано природой, чтобы организм не отторг плод), поэтому может быть так, что до нее дисплазии не было, а во время — она возникла. Все это способоствует появлению того фона, который провоцирует развитие ВПЧ.
— А если этого вируса нет, дисплазия может появиться?
— Нет. Вирус папилломы человека — обязательный фактор развития дисплазии шейки матки и рака. Но он может вести себя по-разному. Латентная форма — это когда вирус себя не проявляет, и его можно обнаружить только методом проведения ДНК-диагностики. В таком состоянии вирус может существовать пожизненно у женщины, не причиняя вреда. Когда же в организме происходят какие-то изменения (например, разрывы на шейке матки, снижается иммунитет), он может понемногу "поднимать голову". Это уже субклиническая форма, и проявления жизнедеятельности вируса уже видны на цитологических мазках. Клиническая форма — это когда жизнедеятельность вируса начинает себя активно проявлять в виде дисплазии эпителия и рака шейки матки. Иногда бывает так, что вследствие объективных причин этот вирус просто не выявляют у пациенток с дисплазией и раком шейки матки. Но это вовсе не означает, что его в организме нет.
Сам по себе вирус размножаться не может. Для этого ему нужно проникнуть в клеточку, внедриться в ядро и вместе с делением клетки размножиться самому. То есть вирус размножается там, где делятся клетки. А они делятся на разрывах, на травмах, в зонах воспаления.
— В последнее время все большую популярность набирает психосоматика — направление, изучающее влияние психологических факторов на возникновение заболеваний. Есть ли исследования по психосоматическим причинам патологий шейки матки?
— Еще в начале XIX века обследовали несколько тысяч монахинь — и не нашли ни одного случая рака шейки матки. Это говорит о том, что предраковые и раковые патологии шейки матки все-таки связаны не с психосоматикой, а с инфекционным агентом, передающимся половым путем, — вирусом папилломы человека.
О ЛЕЧЕНИИ
— Раз ВПЧ — это основная причина предраковых и раковых процессов на шейке матки, то получается, что ключевой момент в лечении — борьба с ним?
— Основных моментов много. Специфических препаратов для борьбы против ВПЧ не существует. С целью воздействия на ВПЧ, с одной стороны, широко применяют препараты, способствующие иммунокоррекции и иммуномодуляции. С другой — проводят адекватное лечение инфекций, передающихся половым путем (трихомонады, хламидии и т.д.). Ключевой момент в лечении дисплази — это максимально ликвидировать т.н. ко-факторы (то есть факторы риска), о которых мы упоминали выше. После этого дисплазия эпителия шейки матки может регрессировать. Например, легкая дисплазия в 47% после проведенного лечения регрессирует. Правда, дисплазии умеренной и тяжелой степени мы не наблюдаем (легкую можем наблюдать, назначая лечение, направленное на ликвидацию ко-факторов). После проведения соответствующего медикаментозного лечения в этих случаях уже проводим иссечение пораженных очагов.
— Сейчас существует масса вариантов лечения очагов дисплазии: лазер, криодеструкция, радиоволновая терапия и др. Какой из них наиболее эффективный?
— Достоверные данные, полученные во время исследований, не показали разницы в эффективности применения того или иного деструктивного метода. Эффективность больше зависит от того, как он проведен, и адекватности применения того или иного метода лечения клиническому диагнозу. То есть грамотно проведенная криодеструкция также эффективна, как лазерная деструкция или коагуляция. В большей степени на эффективность лечения влияет размещение дисплазии в середине цервикального канала шейки матки (соединяет полость матки и влагалище). Вот здесь есть исследования, которые показывают, что при его поражении более чем в 50% случаев развиваются рецидивы. И это, увы, не зависит от правильности выполнения операции. Кстати, деструктивные методы (когда очаг не иссекается, а разрушается) применяются только для доброкачественных процессов и дисплазии легкой степени. При умеренной и тяжелой дисплазии применяют иссечение, то есть удаление очага. Если иссечение идет по конусу, такую операцию называют диатермоконизацией (конусом). Если снятие происходит поверхностно, то это эксцизия.
— Кстати, многие нерожавшие боятся делать конус. Существует мнение, что потом у женщины будут проблемы при родах (например, не раскроется шейка матки). Так ли это?
— Мы проводили исследование по этому вопросу. И результаты таковы: количество кесаревых сечений среди пациенток, которым делали диатермоконизацию в нашей клинике, не отличается от числа таких операций, проводимых обычным роженицам. Так что это опасное заблуждение, которое приводит к тому, что женщина знает о своей проблеме по пять—шесть лет и никак ее не решает. И когда обращается к нам, мы можем предложить ей уже какую-то большую операцию. Например, по удалению шейки матки и самой матки.
— А как часто лечение рака шейки матки заканчивается удалением матки и шейки матки?
— Органосохраняющее лечение, тот же конус, можно провести для дисплазий, внутриэпителиальной карциномы и рака шейки матки Т1А1 стадии (это когда рак распространяется в подлежащую ткань не больше чем на3 мм). Все остальные формы рака шейки матки требуют более кардинальных методов лечения, которые подразумевают удаление матки и шейки. Но в Национальном институте рака более шести лет мы выполняем операцию, которая дает возможность женщине с более распространенными формами рака, чем Т1А1 стадии, сохранить репродуктивную функцию. Такая операция подразумевает удаление шейки матки и лимфатических узлов и сохранение матки и яичников.
О ДИАГНОСТИКЕ
— Наталья Федоровна, а что должна делать женщина, чтобы не довести дело до удаления шейки матки и матки?
— Чтобы убедиться в том, что с шейкой матки нет никаких проблем, женщине нужно пройти цитологический скрининг. Это нужно делать не тогда, когда есть жалобы, а на фоне полного здоровья. Это как с техосмотром автомобиля: его нужно проводить в определенные сроки, и это автолюбителями не обсуждается. Кроме того, хочу обратить внимание, что ни у дисплазии, ни у рака шейки матки никаких симптомов нет. Боль, кровь, выделения — это, как правило, симтомы запущенных, поздних форм.
Итак, цитологический скрининг нужно проходить один раз в году женщинам с 18 лет или раньше — тем, кто в более молодом возрасте начал вести половую жизнь. Это безболезненная манипуляция. Гинеколог специальным ершиком берет с поверхности и внутренней части шейки матки мазочек, наносит полученный материал на стекла и отправляет в лабораторию. Если оттуда приходит какой-то патологический тип мазка, то назначают дополнительные обследования.
— То есть на основании одной цитологии поставить диагноз "дисплазия" нельзя?
— Да. Цитологическое исследование — скрининговое, то есть подразумевает исследование большой группы людей без жалоб и отбор определенного количества пациентов для более прицельного обследования.
— Что нужно сделать для этого?
— Кольпоскопию (это метод осмотра шейки матки при дополнительном освещении и увеличении) и биопсию (патологические очаги при увеличении и обработке специальными диагностическими растворами имеют определенный вид, и с этих мест и берут острыми щипчиками материал для исследования). При тяжелой дисплазии или раке врач может провести цервикальный кюретаж (соскоб цервикального канала). И только на основании этих исследований можно ставить диагноз.
— А бывает так, что цитология показала дисплазию 1-й степени, а биопсия — 2-й?
— Бывает, что мазок показывает легкую дисплазию, а биопсия — умеренную. Бывает и наоборот. Поэтому и важно проводить диагностику по прописанным стандартам, чтобы правильно поставить диагноз и назначить лечение.
— Многие, кстати, боятся делать биопсию. На тематических форумах, например, пишут, что после нее дисплазия прогрессирует.
— Раньше у нас были бичом гадалки и знахари, а теперь — форумы в интернете, где люди высказывают ничем не подтвержденные мнения и дают неадекватные советы. Опасности в проведении биопсии в плане прогрессирования заболевания нет.
— Обладает ли биопсия лечебным эффектом, ведь во время ее проведения срезается часть патологического участка?
— Нет, это только диагностическая манипуляция.
— Какие предраковые заболевания лечатся в обычных поликлиниках, а с какими нужно идти в онкоцентры?
— Пациенток с подтвержденной дисплазией легкой или умеренной степени можно лечить в женской консультации по месту проживания. И сейчас фактически в каждой районной консультации есть кабинет патологии шейки матки, где работает специально подготовленный гинеколог. Если по каким-либо причинам необходима консультация онколога, то он направляет пациентку к специалисту. Тяжелая дисплазия, внутриэпителиальная карцинома и все виды опухоли подлежат лечению в специализированном онкологическом учреждении.
О ПРОФИЛАКТИКЕ
— Что можно сделать, чтобы никогда не услышать в свой адрес диагноз "дисплазия" или "рак шейки матки"?
— Прежде всего вести правильный образ жизни: постоянный половой партнер, барьерная контрацепция, отказ от курения. То есть нужно убрать факторы риска, о которых мы говорили. Также рак шейки матки — единственное онкозаболевание, для которого разработана профилактическая вакцина. Причем Гарольду цур Хаузену дали за это Нобелевскую премию. Он доказал связь ВПЧ и рака шейки матки давно, а премию получил только несколько лет назад: она дается, когда изобретение в области медицины получает практическое применение.
В Украине и в мире зарегистрировано два вида вакцин: бивалентная (от двух типов ВПЧ) и квадривалентная (от четырех). Обе доступны в Украине. Вакцинацию делают девочкам с 12 лет. Однако вакцинироваться можно и женщине, которая ведет половую жизнь. И даже той, у которой есть ВПЧ. Ведь вакцинация направлена на то, чтобы ВПЧ не вызвал дисплазию от умеренной степени и более или рак шейки матки. Такая женщина должна пройти перечень обследований, включая осмотр гинеколога, цитологическое исследование шейки матки, чтобы убедиться, что на начало вакцинации у нее нет какого-либо предопухолевого или опухолевого процесса. Например, той же дисплазии. К слову, кроме рака шейки матки и дисплазии от умеренной степени квадривалентная вакцина еще предотвращает возникновение остроконечных кондилом. Причем не только гениталий, но и дыхательных путей. И бивалентную, и квадривалентную вакцинацию проходят трижды. Занимает это полгода. Ее проводят в специальных кабинетах вакцинации, которые имеются при поликлиниках, в частных клиниках, там, где есть лицензия на ее проведение. К сожалению, бесплатно сделать такую прививку нельзя.
— Наталья Федоровна, и в завершение нашего разговора — какой главный совет вы можете дать нашим читательницам?
— Заботиться о себе. И эта забота должна проявляться в том числе в регулярных посещениях гинеколога. Ходить к нему надо минимум раз в полгода, даже если вас ничего не беспокоит. Напомню, дисплазия и рак шейки матки на ранних стадиях протекают бессимптомно. Если выполнять это правило, такую серьезную проблему, как рак шейки матки, можно избежать.