Trichomonas vaginalis: контраверсионные вопросы.

О.А. Бурка

К.мед.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольця, научный консультант медицинской лаборатории «ДИЛА»

ORCID: 0000-0003-0133-9885

И.В. Сидорова

Медицинский директор медицинской лаборатории «ДИЛА»

ORCID: 0000-0002-6742-5033

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Трихомониаз является наиболее распространенной в мире невирусной инфекцией, которая передается половым путем [1] и обусловлена Trichomonas vaginalis – простейшим одноклеточным паразитом, который относится к классу жгутиковых.

Трихомониаз не подлежит отчетности во многих странах, из-за чего оценка распространенности инфекции в скрининга населения является сложной.

По оценкам ВОЗ, в 2008 г. Было отмечено 276,4 млн. случаев заболевания, и почти 90% из них – среди людей, живущих в условиях дефицита ресурсов. ВОЗ оценивает глобальную распространенность Tr. vaginalis в 8,1% для женщин и 1,0% для мужчин [2].

Более 3 млн случаев заболевания ежегодно регистрируется в США [3]. Перекрестное Национальное исследование состояния здоровья и питания (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES), которое проводилось в 2001-2004 годах среди женщин в возрасте 14-49 лет с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), показало общую распространенность Tr. vaginalis в 3,1%. Этот показатель значительно варьировал по расовому признаку: 1,3% для белокожих женщин не латинского происхождения, 1,8% для мексиканских американок и 13,3% для темнокожих женщины не латинского происхождения [4].

Исследования в Африке демонстрируют явно высокие показатели инфицирования населения, а именно: в Зимбабве уровень определения Tr. vaginalis составил 9,5% среди обоих полов, в Папуа Новой Гвинее - от 21% у беременных женщин и до 42,6% в общей популяции [7]; среди женщин Южной Африки распространенность вагинальной инфекции составила 20% (95% доверительный интервал (ДИ) от 17,0% до 23,4%), ректальной - 1,2% (95% ДИ от 0,6% до 2,4% ), определялось ДНК возбудителя [8].

Другие исследования, которые использовали тест амплификации нуклеиновых кислот (Nucleic Acid Amplification Test, NAAT) Tr. vaginalis среди пожилых женщин в других частях мира, обнаружили низкие показатели: во Вьетнаме - 1%, во Фландрии (Бельгия) - 0,37%, в провинции Шаньдун (Китай) - 2,9% [9].

В Украине уровень заболеваемости урогенитальным трихомониазом в 2014 г. составил 57 521 случаев (134,1 на 100 тыс. населения), а в 2015 г. - 52 423 случая (122,6 на 100 тыс. населения), это около 0, 13% и 0,12% соответственно. Распространенность трихомониаза среди населения Украины является неравномерной, четко выделяются так называемые уязвимые группы [10].

Таким образом, уровень распространения Tr. vaginalis сильно отличается в зависимости от популяции, страны, методов идентификации возбудителя.

TR. VAGINALIS И ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ)

Одна из самых весомых причин необходимости диагностики и контроля Tr. vaginalis заключается в том, что ее наличие повышает риск заражения и передачи ВИЧ от 2,1 до 2,8 раз.

Эта эпидемиологическая ассоциация является биологически правдоподобной, потому что Tr. vaginalis вызывает воспалительный процесс, который рекрутирует ВИЧ-восприимчивы клетки к месту экспозиции (влагалища), и вызывает эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки влагалища, вледствие чего ВИЧ-инфекция может попасть в кровяное русло. [11].

ВОЗБУДИТЕЛЬ

Tr. vaginalis - простейший из класса жгутиковых, облигатный паразит урогенитального тракта мужчин и женщин. Паразит существует только в состоянии трофозоиты (вегетативная форма) и не способен к формированию цист. Трихомонады представлены грушевидной (подвижной), амебовидный (широкая псевдоподию) формами, размеры варьируют от 5 до 20 мкм. Вследствие неблагоприятных условий трофозоит Tr. vaginalis может терять свою подвижность, образуя так называемую «атипичную, неподвижную форму» [13]. Ядро расположено ближе к тому концу, где находится четыре жгутика, еще один жгутик простирается назад, образуя волнообразную мембрану. По длине всего тела проходит опорный стержень - аксостиль, который выступает наружу в виде шипа. Благодаря движениям жгутиков и колебаниям ундулируючои мембраны трихомонада осуществляет толчкообразные, вращательные и слабопоступальни движения. Tr. vaginalis имеет большой геном, около 60 000 генов, кодирующих белки, организованный в 6 хромосом [12].

Размножение паразита происходит путем простого поперечного деления, оптимальными условиями развития трихомонады является рН среды 5,5-6,5. Именно поэтому Tr. vaginalis интенсивно размножается во время и после менструации, что связано с изменением кислотности содержимого влагалища в этот период и большим количеством железа - источника питания и размножения для этих микроорганизмов (железо появляется в результате разрушения большого количества эритроцитов).

К семейству Trichomonadidae, рода Trichomonas относятся также коменсал кишечника Trichomonas hominis и ротовой полости Trichomonas tenax, которые не имеют никакого отношения к патологии мочеполовых органов. Попав в урогенитальный тракт, Tr. hominis и Tr. tenax быстро погибают.

Tr. vaginalis является единственным патогенным видом трихомонад для человека. Передача трихомонадной инфекции осуществляется исключительно половым путем. Попадая в мочеполовые органы, трихомонадная инфекция может распространяться только интравагинально или интрауретрально.

Tr. vaginalis - это хищный одноклеточный паразит, который поглощает бактерии, влагалищные эпителиальные клетки и эритроциты, и сам поглощается макрофагами. В фагосомах могут выявляться коки, диплококки, бациллярные формы как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Может встречаться незавершенный фагоцитоз, в результате которого живые клетки выходят из фагосом и продолжают вегетацию, вызывая рецидивы гонореи после ее лечения [2, 3].

Tr. vaginalis прежде всего поражает многослойный плоский эпителий половых путей. Находясь в женских нижних половых путях - влагалище, оттуда он постепенно попадает в уретру и цервикальный канал. При благоприятных для паразита условиях может иметь место восходящая инфекция мочеполовых органов; у мужчин - уретры и предстательной железы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В одной трети инфицированных женщин симптомы появляются в течение 6 месяцев. Среди тех, у кого есть клинические проявления, они включают неспецифические признаки: наличие влагалищных выделений различной интенсивности и плотности, дизурия, зуд, раздражение, ноющая боль внизу живота (таблица 1) [14]. В любом случае инфицирования трихомоназ вагинализ может приводить к развитию различных заболеваний мочеполовой системы:

Безсимптомное носительство
Вульвиты, кольпиты, цервициты, уретриты
Персистенция папиломавирусной инфекции
Преждевременный разрыв плодных оболонок, преждевременные роды
Низкая маса тела новорожденного
Повышение риска инфицирования и заболевания другими ИППП
Уретрит, эпидидимит, простатит

Таблица 1. Показания к обследованию на Tr. vaginalis

Показанияя к обследованию на Tr. vaginalis

При безсимптомном течении 1 раз в год:

Новый сексуальный партнер
Больше одного сексуального партнера
Сексуальныий партнер с инфекцией передаваемой половым путем (ИППП)

Каждые 3–6 месяцев:

Сексуально активные люди

При наличии жалоб на:

Влагалищные выделения, выделения из уретры
Дизурия, диспареуния
Раздражение или зуд в области половых органов

Рисунок 1. Заболевания мочеполовой системы, вызванные Tr. vaginalis.

ДИАГНОСТИКА

Доступная диагностика для Tr. vaginalis колеблется от базовой микроскопии к тесту NAAT.

Биологический материал для лабораторных исследований используется следующим образом:

Женщины (уровень доказательности III, класс B) [3, 10-15]:

Биоматериал берется из заднего свода влагалища
Моча может использоваться при применении теста NAAT

Мужчины (уровень доказательности III, класс B) [3, 10, 14, 15]:

Уретральные образцы или образцы первой порции мочи позволяют диагностировать 60-80% случаев инфицирования

Микроскопия нативного мазка

Чувствительность исследования составляет 38-82% и зависит от количества возбудителя в образце (не менее 104 в мл) и сохранение их подвижности. К биологическому материалу на предметном стекле добавляют 0,5 мл теплого (37 ° С) физиологического раствора и сверху размещают покровное стекло. Влажный препарат осматривают в течение первых 10 минут, так как трихомонады быстро теряют подвижность, что является диагностическим критерием.

Микроскопическое исследование окрашенных препаратов

Исследование окрашенных цитологических препаратов взятых у женщин на наличие Tr. vaginalis не может считаться специальным методом диагностики трихомониаза в связи со специфичностью и чувствительностью около 58% (рис. 2).

Рисунок 2. Виявление Tr. vaginalis. Урогенітальний мазок, окрас по Граму.

Фото предоставлено МЛ «ДИЛА».

Трихомониаз нередко диагностирют при цитологических исследованиях цервикальных образцов, окрашеных по Папаниколау (рис. 2).

Рисунок 3. Виявление Tr. vaginalis, ПАП-тест метод жидкосной цитологии

Фото предоставлено МЛ «ДИЛА».

Культуральный метод

В течение последних 40 лет культивирования Tr. vaginalis в жидкостной среде считается золотым стандартом диагностики трихомониаза. Порог чувствительности исследования составляет от 3 до 10 паразитов на 1 мл. Методика позволяет увеличить количество возбудителей при выращивании в запатентованном питательной среде с последующей идентификацией живых культур.

МЛ «ДИЛА» предлагает культуральную определения Tr. vaginalis с помощью теста IN POUCH TV (BioMed Diagnostics, США), который позволяет как выращивать возбудителя, так и проводить дальнейшую идентификацию живых культур. Срок выполнения исследования - до 5 суток.

Тести амплификации нуклеинових кислот (NAAT)

С 2000-х гг. в клиническую практику внедрены тесты амплификации нуклеиновых кислот, которые предлагают самую высокую чувствительность для выявления Tr. vaginalis и сейчас становятся золотым стандартом (схема).

Схема. Исследования МЛ «ДИЛА», которые позволяют диагностировать Trichomonas vaginalis. Согласно екомендаций Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines (2015):

КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ	ТЕСТЫ АМПЛИФИКАЦИИ НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ
Определение Trichomonas vaginalis (InPouch ТV) (соскоб с у/г, моча, секрет предстательной железы, еякулят)	Определение ДНК Trichomonas vaginalis методом Real Time ПЛР - качественное	Скрининг 7 ИППП определение Trichomonas vaginalis, Chlamydia trach., Myc. hominis, Myc. genitalium, Neiss. gonorrhoeae, Ureapl. urealyticum, Ureapl. parvum методом ПЛР - полукачественным
Чуствительность 81–94% Специфичность 100%	Чуствительность 88–95% Специфичность 95–100%	Чуствительность 93,4% Специфичность 99%
ПРЕИМУЩЕСТВА разнообразия исследований МЛ «ДИЛА»:
Почему?
Культуральный метод –золотый стандарт обследования на Trichomonas vaginalis	Молекулярное исследование более чувствительное чем культуральное
Исследование на выбор по возможности	Обследование на моноинфекцию *Trichomonas vaginalis*, при уверенности, что результаты на другие ИППП отрицательные	Позволяет провести обследование на 7 ИППП
Когда проводить контроль эффективности?
Контроль эффективности лечения проводится в первые 3 месяца после него (если иное не определено врачом), определяет наличие только живых форм возбудителя	Контроль эффективности лечения не ранее чем через 2 недели после него, определяет наличие как живых, так и мертвых форм возбудителя

НАБЛЮДЕНИЕ

Согласно Национальному руководством Великобритании по ведению трихомониаза (2014), контрольное обследование рекомендуется только в том случае, если у пациента остаются симптомы заболевания или если они повторились [15].
В рекомендациях по лечению ИППП Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) США (2015) – из-за высокого риска реинфекции рекомендуется осуществлять контроль эффективности лечения всем женщинам в течение первых 3 месяцев после него, независимо от того, считают ли они своих половых партнеров вылеченными [14].
Нынешние и другие партнеры в течение 4 недель должны проходить обследование на весь спектр ИППП и получить лечение трихомонадной инфекции независимо от результатов исследования [15]

ВЫВОД

Trichomonas vaginalis является важным источником репродуктивной заболеваемости и может усиливать риск инфицирования и передачу ВИЧ. Несмотря на то, что Tr.vaginalis является самой распространенной невирусной ИППП во всем мире, и преимущественно с бессимптомным течением, это заболевание не подлежит отчетности, и программы общего скрининга вообще не существуют. Доступна диагностика для Tr.vaginalis в МЛ ДИЛА от базовых исследований - микроскопия урогентильного мазке, с окраской по Грамуа, ПАП тест методом жидкостной цитологии (SurePath BD), цитологическое исследование шейки матки (традиционный ПАП тест), в специальных исследований - выявление Trichomonas vaginalis InPouch, определение ДНК Trichomonas vaginalis методом ПЦР в режиме реального времени, Скрининг 7 ИППП.