К вопросу об организации скрининга рака шейки матки в Украине

Скрининг — это система мероприятий, направленных на выявление случаев заболевания в популяции клинически бессимптомных лиц.  Выявление и лечение предраковых заболеваний составляет основу вторичной профилактики рака.

С внедрением цитологического скрининга возникла возможность выявления предраковых состояний шейки матки (ШМ), в результате чего сформировалась проблема ее ранней онкологической патологии.

Анализ законодательной базы, обеспечивающей скрининг РШМ в Украине

Основным документом в СССР, описывающим организацию цитологического скрининга, создание цитологических лабораторий, их штатные расписания, положения, методику забора и окрашивания материала, способы транспортировки и т. п., является Приказ Минздрава СССР от 30.12.1976 г. № 1253 «О мерах по улучшению цитологической диагностики злокачественных новообразований». Однако на официальных государственных сайтах он нигде не упоминается как действующий.

В Приказе МЗ Украины от 31.12.2004 г. № 676 «Об утверждении клинических протоколов по акушерской и гинекологической помощи» и его последующих редакциях упоминается о непосредственном процессе забора диагностического, а не скринингового, цитологического мазка: «Комплексное обследование больных при диагностике патологии ШМ (A). Методика забора материала для цитологического исследования. Материал берется с поверхности вагинальной части ШМ только щеточкой цервикобраш, согнутой под углом 90°; из цервикального канала — прямой щеточкой цервикобраш. Щеточка поворачивается боковой поверхностью к стеклу, и штриховым движением наносится мазок. Мазок фиксируется смесью Никифорова (спирт с эфиром поровну) в течение 30 мин. Срок отправки мазка в лабораторию не более 15 суток».

В соответствии с Приказом МЗ Украины от 15.07.2011 г. № 417 «Об организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в Украине» рекомендуется «забор вагинальных мазков для онкоцитологического (при отсутствии патологии 1 раз в 3 года) и бактериоскопического исследования (по показаниям)».

В Приказе МЗ Украины от 28.10.2010 г. № 728 «О диспансеризации населения» цитологический скрининговый мазок из ШМ как обязательное исследование не упоминается вообще. В соответствии с этим документом обязательным является только «гинекологический осмотр женщин (при отсутствии патологии — один раз в три года)».

Приказ МЗ Украины от 31.12.2004 г. № 677 «Об утверждении отраслевой программы “Скрининг патологии шейки матки” на 2005–2010 гг.» и Приказ МЗ Украины от 14.05.2010 г. № 409/36 «Об исполнении заданий и мероприятий Общегосударственной программы борьбы с онкологическими заболеваниями на период до 2016 г.» носят декларативный характер о намерениях создания единой системы скрининга, привлечения населения, повышения квалификации специалистов, усовершенствования деятельности цитологической службы и т. п. Однако в этих документах не описаны пути и механизмы практической реализации всего предложенного.

В Приказе от 02.04.2014 г. № 236 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при дисплазии и раке шейки матки» указывается на «обязательный профилактический гинекологический осмотр пациенток в возрасте от 18 (или с началом половой жизни) до 60 лет не реже одного раза в год и цитологический скрининг на РШМ не реже одного раза в три года».

Таким образом, фактически на сегодняшний день в Украине нет законодательного определения понятия скрининга РШМ и его основных терминов, составляющих компонентов и круга задач. Методики самого процесса цитологического скрининга от момента привлечения женщин на первичное посещение, забора, фиксации, транспортировки, окраски, оценки, описания результата и до выдачи ей заключения не согласованы, не описаны и законодательно не утверждены.

Рак шейки матки в Украине

Согласно уточненным данным по заболеваемости РШМ в Украине за 2012 г., эта патология диагностирована у 5508 женщин. Уровень заболеваемости РШМ составил 20,9 (международный стандартизованный показатель — 16,2) на 100 тыс. женского населения. Общее количество умерших от РШМ — 2257 пациенток; показатель смертности — 8,1 (5,9) на 100 тыс. женского населения.
Показатель заболеваемости РШМ (19–20 новых случаев на 100 тыс. женского населения в год) в нашей стране остается стабильным на протяжении последних десяти лет. Однако при анализе повозрастной структуры заболеваемости РШМ в 2013 г. установлено, что это заболевание занимает второе место и составляет 14,3 случая на 100 тыс. женщин в группе 18–29 лет и 14,0 — в возрастной группе 30–54 года (рис. 1). При анализе показателей нескольких произвольно выбранных лет (2004, 2008, 2011) выявлено перераспределение заболеваемости РШМ в сторону возрастания ее в группах женщин репродуктивного возраста и снижения у женщин старше 50 лет (рис. 2). По расчетам Национального канцер-реестра такая тенденция была спрогнозирована еще в 2004 г., и она полностью подтвердилась на практике. Эту тенденцию можно объяснить тем, что женщины, которым сегодня исполнилось 55 лет, успели пройти скрининг в то время, когда он массово осуществлялся на фабриках, заводах и в учебных заведениях.

Выбор модели и метода скрининга

Программа скрининга для обнаружения РШМ должна отвечать двум основным требованиям: быть эффективной и недорогой.
Цитологический метод как скрининговое обследование давно рекомендован и используется во многих странах мира. Организованный цитологический скрининг — проверенный способ, доказавший свою эффективность в профилактике инвазивного РШМ.

Организованный цитологический скрининг в настоящее время существует в девяти странах. Так, показатели заболеваемости РШМ на 100 тыс. женского населения в 2012 г. составили: в Дании 12,9 (10,6), Финляндии 5,2 (4,3), Исландии 8,6 (7,9), Норвегии 11,9 (9,8), Словении 13,4 (10,5), Швеции 9,5 (7,4), Нидерландах 8,9 (6,8), Великобритании 8,4 (7,1) и в Италии 9,4 (6,7).

Применение ВПЧ-теста в скрининге

Под первичным ВПЧ-скринингом подразумевают проведение ВПЧ-теста как основного метода с целью выявления группы риска по развитию РШМ с последующим применением методов дополнительного обследования. В ходе исследований установлено, что чувствительность ВПЧ-теста составляет в среднем 89,7% и значительно превышает чувствительность цитологического обследования. Высокая чувствительность теста на ВПЧ для выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) 2 обеспечивает большую прогностическую значимость отрицательных результатов. Относительно низкие показатели специфичности и прогностической значимости положительных результатов обусловлены тем, что у большинства женщин папилломавирусная инфекция носит транзиторный характер. Однако у женщин старше 30 лет показатель спонтанной элиминации вируса значительно ниже, чем у подростков и молодых женщин. Следовательно, прогностическая ценность ВПЧ-тестирования возрастает. Данные характеристики теста позволяют увеличить интервал скрининга для женщин, у которых ВПЧ не обнаружен.

ВПЧ-тест применяют:

• при первичном скрининге у женщин старше 30 лет в сочетании с цитологическим исследованием в странах с организованным цитологическим скринингом;
• в качестве самостоятельного теста в тех странах, где нет или не организован цитологический скрининг;
• в случаях неопределенного результата цитологического исследования;
• для мониторинга после лечения ЦИН 2–3 и начальных форм РШМ.

Первичный скрининг с использованием ВПЧ self-tеsting. Во многих странах (в частности в Швеции) проводятся пилотные и когортные исследования нового способа получения клинического материала для ВПЧ-тестирования. Скрининг на основе «самостоятельного мазка», взятого дома, с последующим цитологическим исследованием, проводимым в лечебном учреждении, оказался экономически эффективным. Однако эти методики требуют клинического подтверждения ожидаемых эффектов.

Перед внедрением ВПЧ-тестов в организованные программы скрининга на общенациональном уровне рекомендуется проводить пилотные исследования на выборке женщин, представляющих целевую популяцию, с целью оценить диагностические характеристики теста и его экономическую эффективность.

Комбинированный тест: цитология и ВПЧ-тестирование. Такой метод скрининга целесообразно осуществлять на основе жидкостной цитологии, так как оба исследования можно провести на одном образце. ВПЧ-тест также используется в менеджменте патологических мазков неясного значения.

Скрининг-тесты, основанные на визуальном осмотре. Трудности с внедрением и организацией цитологического скрининга привели к изучению скрининг-тестов, основанных на визуальном осмотре ШМ, обработанной 3–5% раствором уксусной кислоты или Люголя. Основным преимуществом раствора уксусной кислоты является простота приготовления и низкая стоимость. Основные недостатки — низкая чувствительность (< 85%), отсутствие контроля качества и невозможность оценить результаты обучения и компетенцию сотрудников. Диапазон чувствительности метода с применением раствора Люголя составляет 80–90%, специфичность — от 75 до 85%.

Исследованиями установлено, что если в какой-либо стране была и действовала либо есть и работает неэффективно скрининговая программа, то ее надо развивать и совершенствовать. Другие альтернативные программы предлагаются для стран, в которых не было скрининга РШМ. В Украине — это модель усовершенствования цитологического скрининга и выведение его на более качественный уровень. Некоторые скандинавские страны, например Швеция, добившись организованным цитологическим скринингом показателя заболеваемости РШМ 5,2 случая на 100 тыс. женского населения (2012), могут себе позволить изучать параллельно с наработанными методами что-то новое (например, ВПЧ-тестирование в пробах самостоятельного забора). Женщины определенных возрастных групп с положительным self-tеsting на ВПЧ активно приглашаются на цитологическое исследование на втором этапе.

Скрининговые программы в США и Канаде

В США и Канаде заболеваемость РШМ находится приблизительно на одинаковом уровне и составляет 8,1 (6,6) и 8,1 (6,3) на 100 тыс. женщин соответственно. Основу скрининговых программ в этих странах составляет цитологический скрининг.

В США женщинам в возрасте до 21 года скрининг РШМ не проводят. ВПЧ-тестирование в этой группе не выполняется ни с целью скрининга, ни с целью менеджмента патологических мазков. У лиц в возрасте от 21 года до 29 лет проводятся только цитологические исследования один раз в три года. ВПЧ-тестирование в этой группе с целью скрининга не осуществляется. В возрастной группе 30–65 лет выполняют комбинированный тест один раз в пять лет (предпочтительно) или цитологическое исследование каждые три года (приемлемо). В этой группе исключительно ВПЧ-тестирование как скрининговый метод в клинических условиях не рекомендуется. У женщин старше 65 лет скрининг не проводится при условии нормальных предшествующих цитологических мазков. В случае наличия в анамнезе ЦИН 2-й степени и выше, проводят рутинный скрининг в течение последующих 20 лет. Женщины после гистерэктомии не подлежат скринингу только в том случае, если у них не было ЦИН 2-й или выше степени в течение последних 20 лет. Вакцинированные женщины подлежат скринингу на общих основаниях.

На основании приведенных выше рекомендаций Американского общества рака, Американского общества по кольпоскопии и цервикальной патологии и Американского общества по клинической патологии (ACS-ASCCPASCP Cervical Cancer Screening Guidelines, 2012) можно сделать вывод, что скрининг РШМ на практике можно обеспечить только цитологическими исследованиями, а ВПЧ-тестирование позволяет увеличить интервал скрининга с трех до пяти лет у женщин 30–65 лет.

Цитологические классификации

В настоящее время в Украине используется форма цитоморфологического исследования № 215/о, утвержденная приказом МЗ Украины от 04.01.2001 г. № 1. В ней отражена модифицированная классификация по Папаниколау. Однако в мире практически все крупные исследования проводятся в рамках классификации Бетесда, и соответственно рекомендации менеджмента и категоризация пациенток даются согласно критериям этой системы.

На сегодняшний день также имеются рекомендации Колледжа американских патологов и ASCCP (CAP/ASCCP LAST) по переходу на двухстадийную систему в гистологической классификации предраковых плоскоклеточных поражений аногенитальной области с использованием иммуногистохимических маркеров.

Введение цитологической классификации Бетесда требует подготовки как специалистов-цитологов, так и акушеров-гинекологов. Необходимо определить на законодательном уровне и унифицировать классификации для цитологического и гистологического исследований в Украине, поскольку в соответствии с ними определяются критерии ведения и выставляются диагнозы пациенткам.

Компьютерные программы обеспечения цитологического скрининга следует писать под утвержденные классификации.

Практические вопросы скрининга

Общие проблемы в проведении скрининга имеются во всех странах, однако вследствие объективных причин степень их выраженности разная.

Эффективность скрининга зависит от:

• информированности и максимального охвата населения;
• качественного забора и фиксации мазков;
• специальной подготовки персонала;
• эффективного, предпочтительно централизованного, лабораторного сервиса;
• быстрой доставки мазка в лабораторию;
• квалифицированного анализа мазков и соблюдения стандартов качества;
• быстрого информирования женщин о результатах;
• обеспечения повторной явки пациенток в случае настораживающих результатов;
• определения патологии, подлежащей лечению;
• обеспечения наблюдения за пролеченными больными.

Цервикальный скрининг эффективно снижает заболеваемость РШМ в масштабах страны только в том случае, если он организован правильным образом. Это значит, что он должен быть основан на популяционном регистре, охватывать большинство уязвимых групп населения и включать активный вызов пациенток на обследование. Доказано, что эффективность скрининга, измеряемая в процентах снижения потери лет жизни, зависит от программы и охвата скринингом.

Охват. Основную часть в показателе заболеваемости РШМ составляют те женщины, которые редко или никогда не обследуются скрининговым методом или вообще не обращаются за медицинской помощью.

Применение индивидуальных письменных приглашений (собственно, это и есть организованный скрининг) — модель, к которой и должны мы стремиться, планировать ее и реализовывать в будущем.

В отечественных руководствах и приказах не прописаны и не указаны механизмы и методы по увеличению охвата населения скринингом, привлечения женщин на профилактические осмотры. Также не оценена экономическая эффективность и не указаны источники финансирования тех или иных рекламных средств по информированию женщин вне лечебных учреждений.

В приказах меньше всего внимания обращают на увеличение широты охвата скринингом. Само понятие «охват» упоминается, но четкие механизмы и конкретные действия по его расширению не описаны.

Учет охвата. Для учета охвата скринингом сегодня можно внедрять компьютерные программы, которые базируются на популяционных реестрах и позволяют выявлять необследованных лиц и избегать многократных повторных исследований у одной и той же женщины.

Возраст начала скрининга. Скрининговые программы заманчиво начинать сразу после начала половой жизни, чтобы полностью избежать вероятности развития РШМ. В результате длительных дискуссий и анализа научных данных большинство стран приняли решение начинать скрининг РШМ с 25-летнего возраста. Однако анализ возрастных показателей заболеваемости РШМ в нашей стране свидетельствует о том, что в группе лиц 25–29 лет имеется весьма высокая заболеваемость инвазивным РШМ (на уровне 14 случаев на 100 тыс. женского населения), хотя и с небольшой тенденцией к снижению в течение последних 10 лет. Поэтому возраст начала скрининга с 18 лет является вполне приемлемым и оправданным критерием для Украины.

Интервалы скрининга. В соответствии с европейскими рекомендациями скрининг с интервалом в 3–5 лет допустим для женщин с нормальными цитологическими мазками, а более короткий период между обследованиями нецелесообразен, поскольку экономические затраты возрастают, а эффективность выявления РШМ не повышается. Согласно рекомендациям ВОЗ (2010), женщин в возрасте 25–49 лет рекомендовано обследовать каждые 3 года, старше 50 лет — с интервалом в 5 лет.

Следует отметить, что частота проведения раундов цитологического скрининга имеет значительно меньшее влияние на его эффективность по сравнению с широтой охвата. По расчетам специалистов, эффективность скрининга РШМ примерно одинакова при интервалах между обследованиями в 1 и 2 года. Если же заменить скрининг, который проводился 1 раз в 3 года, на ежегодное обследование той же популяции, то объем работы увеличивается в 3 раза, еще больше повысятся экономические затраты, а выигрыш в защите от рака составит лишь 2%. Сторонники ежегодных скринингов обосновывают свою позицию низкой чувствительностью цитологических исследований в некоторых лабораториях, большим количеством ложноотрицательных ответов. Однако более рациональным представляется повышение квалификации, расширение опыта врачей и лаборантов.

По мнению экспертов ВОЗ, для достижения максимальной эффективности цитологического скрининга РШМ его стратегия должна основываться на наиболее рациональном размещении имеющихся всегда ограниченных ресурсов.

Возраст окончания скрининга. Верхний возрастной порог проведения цитологического скрининга иногда не отмечают, но во многих программах он обозначен. В большинстве стран этот критерий ограничен возрастом 60–65 лет.

Получение материала для цитологического скрининга. Для эффективной цитологической диагностики в соскоб должен попадать материал из зоны трансформации и цервикального канала. Сегодня в практику внедрено множество модификаций инструментов для забора клеточного материала: шпатели и щеточки. С поверхности ШМ, влагалища и вульвы забор проводят с помощью шпателя, а из цервикального канала — с помощью щеточки. Существуют специальные цервикальные щеточки, которые позволяют получать материал одновременно и из цервикального канала, и из экзоцервикса. Они наиболее пригодны для первичного скрининга. Однако при правильном обучении персонала взятию мазков, которое обеспечит достаточное количество плоских клеток в препарате, цервикальные щеточки (эндобраши) также функциональны для неприцельного скрининга.

Как наносить материал на стекло? Адекватный мазок должен быть максимально тонким, одинаковой толщины на всем протяжении, с равномерным распределением клеток. Материал распределяют вдоль стекла, а не поперек или кругами.

Методы окраски и фиксация. В настоящее время в лечебных госучреждениях Украины цитологические мазки не окрашивают по классической методике Папаниколау. В основном в скрининге РШМ в нашей стране используют азур-эозиновые смеси, которые требуют фиксации препарата обычным высушиванием на воздухе. Выбор метода окраски мазков также зависит от финансовых возможностей региона.

Оценка мазков зависит от подготовки лаборантов-цитологов и врачей-цитологов. На сегодняшний день в Украине не существует этих специальностей, хотя на практике мы имеем большое количество хорошо подготовленных профессионалов с длительным опытом работы в цитологических лабораториях.

Информирование пациенток в странах с организованным скринингом осуществляется посредством письма с результатом обследования и рекомендациями; в наших же реалиях — телефонным звонком.

Фармакоэкономическая эффективность методов скрининга. В отечественной литературе таких оценок не найдено. В зарубежных изданиях опубликовано довольно много исследований данного аспекта. Они достаточно разноречивы, и это можно объяснить разнообразием скрининговых программ, значительно влияющих на результаты оценки экономической эффективности. Был проведен ряд исследований, позволяющих выбрать программу скрининга, которая даст возможность сохранить максимальное количество жизней при минимальной стоимости на сохраненный год жизни.

Человеческий фактор — это энтузиасты и исполнители, семейные врачи и фельдшеры, которые отвечают за все и за скрининг в том числе. Имеет значение мотивация этих специалистов. За хорошие реальные результаты, а не показатели, их необходимо поощрять, в первую очередь материально. Премии самым лучшим образом стимулируют людей к работе.

Для того чтобы оптимизировать скрининг РШМ, необходимо обсуждение и устранение проблем на всех звеньях процесса его организации и принятие следующих поочередных шагов по улучшению ситуации:

• законодательное определение понятия скрининга РШМ в Украине, его основных терминов, составляющих, круга задач, описание методики;
• выбор, определение и утверждение единых цитологических и гистологических классификаций патологии ШМ;
• определение модели скрининга и разработка унифицированных протоколов с учетом утвержденных классификаций;
• введение в классификатор профессий специальности врач-цитолог;
• изменение программ последипломного образования специалистов акушеров-гинекологов, семейных врачей, цитологов и онкогинекологов с учетом внесенных изменений;
• закрепление на законодательном уровне механизмов привлечения и информирования населения о необходимости регулярного скринингового обследования.

Список использованной литературы

1. Наказ МОЗ України від 04.01.2001 р. № 1 «Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в лабораторіях лікувально-профілактичних закладів».
2. Наказ МОЗ України від 02.04.2014 р. № 236 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при дисплазії та раку шийки матки».
3. Наказ МОЗ України від 08.05.2009 р. № 312 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим на дерматовенерологічні захворювання».
4. Наказ МОЗ України від 31.12.2004 р. № 676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».
5. Рак в Україні 2012–2013. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Під ред. Щепотіна І. Б. — Бюл. Національного канцер-реєстру. — Вид. 15. — К. — 2014. — 120 с. / Електронний доступ: http://ncru.inf.ua/publications/BULL_15/PDF/46_47_shm.pdf.
6. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer / Электронный ресурс http://journals.lww.com/jlgtd/PublishingImages/ASCCP%20