Скринінг — це система заходів, спрямованих на виявлення випадків захворювання в популяції клінічно безсимптомних осіб. Виявлення та лікування передракових захворювань становить основу вторинної профілактики раку.
З упровадженням цитологічного скринінгу виникла можливість виявлення передракових станів шийки матки (ШМ), унаслідок чого сформувалася проблема її ранньої онкологічної патології.
Аналіз законодавчої бази, що забезпечує скринінг РШМ в Україні
Основним документом у СРСР, що описує організацію цитологічного скринінгу, створення цитологічних лабораторій, їхні штатні розписи, положення, методику забору й фарбування матеріалу, способи транспортування тощо, є наказ МОЗ СРСР від 30.12.1976 р. № 1253 «Про заходи щодо поліпшення цитологічної діагностики злоякісних новоутворень». Однак на офіційних державних сайтах він ніде не згадується як чинний.
У наказі МОЗ України від 31.12.2004 р. № 676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» і його наступних редакціях ідеться про безпосередній процес узяття діагностичного, а не скринінгового, цитологічного мазка: «Комплексне обстеження хворих під час діагностики патології ШМ (A). Методика забору матеріалу для цитологічного дослідження. Матеріал береться з поверхні вагінальної частини ШМ лише щіточкою цервікобраш, зігнутою під кутом 90°; із цервікального каналу — прямою щіточкою цервікобраш. Щіточка повертається бічною поверхнею до скла і штриховим рухом наноситься мазок. Мазок фіксується сумішшю Нікіфорова (спирт з ефіром порівну) упродовж 30 хв. Термін надсилання мазка до лабораторії не більш ніж 15 діб».
Відповідно до наказу МОЗ України від 15.07.2011 р. № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» рекомендується «забір вагінальних мазків для онкоцитологічного (за відсутності патології 1 раз на 3 роки) і бактеріоскопічного дослідження (за показаннями)».
У наказі МОЗ України від 28.10.2010 р. № 728 «Про диспансеризацію населення» цитологічний скринінговий мазок із ШМ як обов’язкове дослідження не згадується взагалі. Відповідно до цього документа обов’язковим є тільки «гінекологічний огляд жінок (за відсутності патології — один раз на три роки)».
Наказ МОЗ України від 31.12.2004 р. № 677 «Про затвердження галузевої програми «Скринінг патології шийки матки» на 2005–2010 рр.» та наказ МОЗ України від 14.05.2010 р. № 409/36 «Про виконання завдань і заходів Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 р.» мають декларативний характер про наміри створення єдиної системи скринінгу, залучення населення, підвищення кваліфікації фахівців, удосконалення діяльності цитологічної служби тощо. Однак у цих документах не описано шляхи та механізми практичної реалізації всього запропонованого.
У наказі від 02.04.2014 р. № 236 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при дисплазії та раку шийки матки» вказується на «обов’язковий профілактичний гінекологічний огляд пацієнток віком від 18 (або з початком статевого життя) до 60 років не рідше одного разу на рік і цитологічний скринінг на РШМ не рідше одного разу на три роки».
Отже, фактично зараз в Україні немає законодавчого визначення поняття скринінгу РШМ і його основних термінів, складових компонентів і кола завдань. Методики самого процесу цитологічного скринінгу від моменту залучення жінок до первинного відвідування, забору, фіксації, транспортування, фарбування, оцінювання, опису результату та до видавання їй висновку не узгоджені, не описані й законодавчо не затверджені.
Рак шийки матки в Україні
Згідно з уточненими даними щодо захворюваності на РШМ в Україні за 2012 р., цю патологію діагностовано у 5508 жінок. Рівень захворюваності на РШМ становив 20,9 (міжнародний стандартизований показник — 16,2) на 100 тис. жіночого населення. Загальна кількість померлих від РШМ — 2257 пацієнток; показник смертності — 8,1 (5,9) на 100 тис. жіночого населення.
Показник захворюваності на РШМ (19–20 нових випадків на 100 тис. жіночого населення на рік) у нашій країні залишається незмінним упродовж останніх десяти років. Однак у процесі аналізу повікової структури захворюваності на РШМ у 2013 році встановлено, що це захворювання займає друге місце і становить 14,3 випадку на 100 тис. жінок у групі 18–29 років і 14,0 — у віковій групі 30–54 роки (рис. 1). У процесі аналізу показників декількох довільно обраних років (2004, 2008, 2011) виявлено перерозподіл захворюваності на РШМ у бік зростання її в групах жінок репродуктивного віку та зниження в жінок, яким за 50 (рис. 2). За даними Національного канцер-реєстру, таку тенденцію було спрогнозовано ще 2004 року, і вона повністю підтвердилася на практиці. Це можна пояснити тим, що жінки, яким сьогодні виповнилося 55 років, пройшли скринінг тоді, коли його масово робили на фабриках, заводах і в навчальних закладах.
Вибір моделі та методу скринінгу
Програма скринінгу для виявлення РШМ має відповідати двом основним вимогам: бути ефективною й недорогою.
Цитологічний метод як скринінгове обстеження давно рекомендований і використовується в багатьох країнах світу. Організований цитологічний скринінг — перевірений спосіб, який довів свою ефективність у профілактиці інвазивного РШМ.
Організований цитологічний скринінг сьогодні використовують у дев’яти країнах. Так, показники захворюваності на РШМ на 100 тис. жіночого населення 2012 року були такими: у Данії — 12,9 (10,6), Фінляндії — 5,2 (4,3), Ісландії — 8,6 (7,9), Норвегії — 11, 9 (9,8), Словенії — 13,4 (10,5), Швеції — 9,5 (7,4), Нідерландах — 8,9 (6,8), Великобританії — 8,4 (7,1) та в Італії — 9,4 (6,7).
Застосування ВПЛ-тесту в скринінгу
Під первинним ВПЛ-скринінгом розуміють проведення ВПЛ-тесту як основного методу з метою виявлення групи ризику щодо розвитку РШМ із подальшим застосуванням методів додаткового обстеження. У процесі досліджень встановлено, що чутливість ВПЛ-тесту становить у середньому 89,7% і значно перевищує чутливість цитологічного обстеження. Висока чутливість тесту на ВПЛ для виявлення цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (ЦІН) 2 забезпечує більшу прогностичну значущість негативних результатів. Дещо нижчі показники специфічності та прогностичної значущості позитивних результатів зумовлені тим, що в більшості жінок папіломавірусна інфекція має транзиторні ознаки. Однак у жінок, віком понад 30 років?, показник спонтанної елімінації вірусу значно нижчий, ніж у підлітків і молодих жінок. Отже, прогностична цінність ВПЛ-тестування зростає. Ці характеристики тесту дозволяють збільшити інтервал скринінгу для жінок, у яких ВПЛ не виявлено.
ВПЛ-тест застосовують:
- під час первинного скринінгу в жінок, віком понад у поєднанні з цитологічним дослідженням у країнах з організованим цитологічним скринінгом;
- як самостійний тест у тих країнах, де немає або не організовано цитологічний скринінг;
- у разі невизначеного результату цитологічного дослідження;
- для моніторингу після лікування ЦІН 2–3 і початкових форм РШМ.
Первинний скринінг із використанням ВПЛ self-testing. У багатьох країнах (зокрема у Швеції) проводять пілотні та когортні дослідження нового способу отримання клітинного матеріалу для ВПЛ-тестування. Скринінг на основі «самостійного мазка», узятого вдома, з подальшим цитологічним дослідженням, проведеним у лікувальному закладі, виявився економічно ефективним. Однак ці методики вимагають клінічного підтвердження очікуваних результатів.
Перед упровадженням ВПЛ-тестів в організовані програми скринінгу на загальнонаціональному рівні рекомендовано проводити пілотні дослідження на вибірці жінок, що представляють цільову популяцію, з метою оцінити діагностичні характеристики тесту та його економічну ефективність.
Комбінований тест: цитологія та ВПЛ-тестування. Такий метод скринінгу доцільно здійснювати на основі рідинної цитології, оскільки обидва дослідження можна провести на одному зразку. ВПЛ-тест також використовують у менеджменті патологічних мазків неясного значення.
Скринінг-тести, що ґрунтуються на візуальному огляді. Труднощі зі впровадженням і організацією цитологічного скринінгу призвели до вивчення скринінг-тестів, що ґрунтуються на візуальному огляді ШМ, обробленої 3–5% розчином оцтової кислоти або Люголя. Основною перевагою розчину оцтової кислоти є простота приготування та низька вартість. Основні недоліки — низька чутливість (< 85%), відсутність контролю якості та неможливість оцінити результати навчання й компетенцію працівників. Діапазон чутливості методу із застосуванням розчину Люголя становить 80–90%, специфічність — від 75 до 85%.
Дослідженнями встановлено, що якщо в якій-небудь країні була й діяла або є і працює неефективно скринінгова програма, то її треба розвивати й удосконалювати. Інші альтернативні програми пропонуються для країн, у яких не було скринінгу РШМ. В Україні — це модель удосконалення цитологічного скринінгу й виведення його на якісніший рівень. Деякі скандинавські країни, наприклад Швеція, досягнувши організованим цитологічним скринінгом показника захворюваності на РШМ 5,2 випадку на 100 тис. жіночого населення (2012), можуть собі дозволити вивчати паралельно з напрацьованими методами щось нове (наприклад, ВПЛ-тестування в пробах самостійного забору). Жінок певних вікових груп із позитивним self-testing на ВПЛ активно запрошують на цитологічне дослідження на другому етапі.
Скринінгові програми в США та Канаді
У США та Канаді захворюваність на РШМ перебуває майже на однаковому рівні і становить 8,1 (6,6) та 8,1 (6,3) на 100 тис. жінок відповідно. Основою скринінгових програм у цих країнах є цитологічний скринінг.
У США жінкам віком до 21 року скринінг РШМ не проводять. ВПЛ-тестування в цій групі не виконують ні для скринінгу, ні для менеджменту патологічних мазків. В осіб віком від 21 року до 29 років проводять тільки цитологічні дослідження один раз на три роки. ВПО-тестування в цій групі для скринінгу не проводиться. У віковій групі 30–65 років виконують комбінований тест один раз на п’ять років (переважно) або цитологічне дослідження раз на три роки (прийнятно). У цій групі виключно ВПЛ-тестування як скринінговий метод не рекомендовано. У жінок віком понад 65 років, скринінг не проводять за умови нормальних попередніх цитологічних мазків. За наявності в анамнезі ЦІН 2-го ступеня й вищого, проводять рутинний скринінг упродовж наступних 20 років. Жінки після гістеректомії не підлягають скринінгу, якщо в них не було ЦІН 2-го ступеня або вищого упродовж останніх 20 років. Вакциновані жінки підлягають скринінгу на загальних підставах.
На підставі наведених вище рекомендацій Американського товариства раку, Американського товариства кольпоскопії та цервікальної патології й Американського товариства клінічної патології (ACS-ASCCPASCP Cervical Cancer Screening Guidelines, 2012) можна зробити висновок, що скринінг РШМ на практиці можна забезпечити лише цитологічними дослідженнями, а ВПЛ-тестування дозволяє збільшити інтервал скринінгу від трьох до п’яти років у жінок віком 30–65 років.
Цитологічні класифікації
Сьогодні в Україні використовують форму цитоморфологічного дослідження № 215/о, затверджену наказом МОЗ України від 04.01.2001 р. № 1. У ній відбито модифіковану класифікацію за Папаніколау. Однак у світі практично всі великі дослідження проводять у межах класифікації Бетесда, і рекомендації менеджменту та категоризацію пацієнток подають згідно з критеріями цієї системи.
На сьогодні також є рекомендації Коледжу американських патологів і ASCCP (CAP/ASCCP LAST) щодо переходу на двостадійну систему в гістологічній класифікації передракових плоскоклітинних уражень аногенітальної зони з використанням імуногістохімічних маркерів.
Введення цитологічної класифікації Бетесда вимагає підготовки як фахівців-цитологів, так і акушерів-гінекологів. Необхідно визначити на законодавчому рівні й уніфікувати класифікації для цитологічного та гістологічного досліджень в Україні, оскільки відповідно до них визначають критерії ведення і ставлять діагнози пацієнткам.
Комп’ютерні програми забезпечення цитологічного скринінгу треба писати під затверджені класифікації.
Практичні питання скринінгу
Загальні проблеми в проведенні скринінгу є у всіх країнах, однак унаслідок об’єктивних причин ступінь їх вираженості різний.
Ефективність скринінгу залежить від:
- інформованості й максимального охоплення населення;
- якісного взяття та фіксації мазків;
- спеціальної підготовки персоналу;
- ефективного, найкраще централізованого, лабораторного сервісу;
- швидкого доставляння мазка в лабораторію;
- кваліфікованого аналізу мазків і дотримання стандартів якості;
- швидкого інформування жінок про результати;
- забезпечення повторного візиту пацієнток у разі результатів, що насторожують;
- визначення патології, що підлягає лікуванню;
- забезпечення спостереження за пролікованими хворими.
Цервікальний скринінг ефективно знижує захворюваність на РШМ у масштабах країни лише в тому разі, якщо його правильно організовано. Це означає, що він має ґрунтуватися на популяційному реєстрі, охоплювати більшість вразливих груп населення і включати активний виклик жінок на обстеження. Доведено, що ефективність скринінгу, яка вимірюється у відсотках зниження втрати років життя, залежить від програми й охоплення скринінгом.
Охоплення.. Основну частину в показнику захворюваності на РШМ становлять ті жінки, яких рідко або ніколи не обстежували скринінговим методом або які взагалі не звертаються по медичну допомогу.
Застосування індивідуальних письмових запрошень (власне, це і є організований скринінг) — модель, до якої ми й маємо прагнути, планувати її та реалізовувати в майбутньому.
У вітчизняних посібниках та наказах не прописано й не вказано механізми та методи щодо збільшення охоплення населення скринінгом, залучення жінок до профілактичних оглядів. Також не оцінено економічну ефективність і не вказано джерела фінансування тих чи інших рекламних засобів з інформування жінок поза лікувальними установами.
У наказах найменше уваги звертають на збільшення широти охоплення скринінгом. Саме поняття «охоплення» згадують, але чіткі механізми й конкретні дії щодо його розширення не описано.
Облік охоплення. Для обліку охоплення скринінгом сьогодні можна впроваджувати комп’ютерні програми, які базуються на популяційних реєстрах і дозволяють виявляти необстежених осіб та уникати багаторазових повторних досліджень в однієї й тієї ж жінки.
Вік початку скринінгу. Скринінгові програми було б заманливо починати відразу після початку статевого життя, щоб повністю уникнути ймовірності розвитку РШМ. У результаті тривалих дискусій та аналізу наукових даних більшість країн прийняли рішення починати скринінг РШМ із 25-річного віку. Однак аналіз вікових показників захворюваності на РШМ у нашій країні свідчить про те, що в групі осіб 25–29 років є досить висока захворюваність на інвазійний РШМ (на рівні 14 випадків на 100 тис. жіночого населення), хоча й із невеликою тенденцією до зниження упродовж останніх 10 років. Тому вік початку скринінгу з 18 років є цілком прийнятним і виправданим критерієм для України.
Інтервали скринінгу. Відповідно до європейських рекомендацій скринінг з інтервалом у 3–5 років допустимий для жінок із нормальними цитологічними мазками, а коротший період між обстеженнями недоцільний, оскільки економічні витрати зростають, а ефективність виявлення РШМ не підвищується. Згідно з рекомендаціями ВООЗ (2010), жінок віком 25–49 років рекомендовано обстежувати що 3 роки, віком понад 50 років — з інтервалом у 5 років.
Треба зазначити, що частота проведення раундів цитологічного скринінгу має значно менший вплив на його ефективність, якщо порівняти із широтою охоплення. За розрахунками фахівців, ефективність скринінгу РШМ приблизно однакова за інтервалів між обстеженнями в 1 і 2 роки. Якщо ж замінити скринінг, який проводили 1 раз на 3 роки, на щорічне обстеження тієї ж популяції, то обсяг роботи зростає в 3 рази, ще більше підвищаться економічні витрати, а виграш у захисті від раку становитиме лише 2%. Прихильники щорічних скринінгів обґрунтовують свою позицію низькою чутливістю цитологічних досліджень у деяких лабораторіях, великою кількістю помилкових негативних відповідей. Однак раціональнішим видається підвищення кваліфікації, розширення досвіду лікарів і лаборантів.
На думку експертів ВООЗ, для досягнення максимальної ефективності цитологічного скринінгу РШМ його стратегія має ґрунтуватися на найбільш раціональному розміщенні наявних завжди обмежених ресурсів.
Вік закінчення скринінгу. Верхній віковий поріг проведення цитологічного скринінгу іноді не вказують, але в багатьох програмах він зазначений. У більшості країн цей критерій обмежений віком 60–65 років.
Отримання матеріалу для цитологічного скринінгу. Для ефективної цитологічної діагностики в зіскрібок має потрапляти матеріал із зони трансформації й цервікального каналу. Сьогодні в практику впроваджено безліч модифікацій інструментів для збирання клітинного матеріалу: шпателі й щіточки. З поверхні ШМ, піхви та вульви матеріал забирають за допомогою шпателя, а з цервікального каналу — за допомогою щіточки. Є спеціальні цервікальні щіточки, які дозволяють отримувати матеріал одночасно і з цервікального каналу, і з екзоцервіксу. Вони найбільше придатні для первинного скринінгу. Однак якщо навчити персонал правильно брати мазки, що забезпечить достатню кількість плоских клітин у препараті, цервікальні щіточки (ендобраші) також функціональні для неприцільного скринінгу.
Як наносити матеріал на скло? Адекватний мазок має бути максимально тонким, однакової товщини на всьому протязі, з рівномірним розподілом клітин. Матеріал розподіляють уздовж скла, а не поперек або колами.
Методи забарвлення й фіксація. Сьогодні в лікувальних держустановах України цитологічні мазки не забарвлюють за класичною методикою Папаніколау. Переважно в скринінгу РШМ у нашій країні використовують азур-еозинові суміші, які вимагають фіксації препарату звичайним висушуванням на повітрі. Вибір методу забарвлення мазків також залежить від фінансових можливостей регіону.
Оцінювання мазків залежить від підготовки лаборантів-цитологів і лікарів-цитологів. На сьогодні в Україні немає цих спеціальностей, хоча на практиці ми маємо велику кількість добре підготовлених професіоналів із тривалим досвідом роботи в цитологічних лабораторіях.
Інформування пацієнток у країнах з організованим скринінгом здійснюється за допомогою листа з результатом обстеження й рекомендаціями; а в наших реаліях — телефонним дзвінком.
Фармакоекономічна ефективність методів скринінгу. У вітчизняній літературі таких оцінок не знайдено. У закордонних виданнях опубліковано досить багато досліджень цього аспекту. Вони досить суперечливі, і це можна пояснити різноманітністю скринінгових програм, які значно впливають на результати оцінювання економічної ефективності. Було проведено низку досліджень, що дозволяють вибрати програму скринінгу, яка дозволить зберегти максимальну кількість життів за мінімальної вартості на збережений рік життя.
Людський чинник — це ентузіасти й виконавці, сімейні лікарі та фельдшери, які відповідають за все й за скринінг зокрема. Має значення мотивація цих фахівців. За високі реальні результати, а не показники, їх необхідно заохочувати, насамперед — матеріально. Премії найкращим чином стимулюють людей до роботи.
Для того, щоб оптимізувати скринінг РШМ, необхідні обговорення й усунення проблем на всіх ланках процесу його організації та вживання таких послідовних кроків щодо поліпшення ситуації:
- законодавче визначення поняття скринінгу РШМ в Україні, його основних термінів, компонентів, кола завдань, опис методики;
- вибір, визначення та затвердження єдиних цитологічних і гістологічних класифікацій патології ШМ;
- визначення моделі скринінгу та розроблення уніфікованих протоколів з урахуванням затверджених класифікацій;
- введення в класифікатор професії фаху лікар-цитолог;
- зміна програм післядипломної освіти фахівців акушерів-гінекологів, сімейних лікарів, цитологів і онкогінекологів з урахуванням внесених змін;
- закріплення на законодавчому рівні механізмів залучення та інформування населення про необхідність регулярного скринінгового обстеження.
Список використаної літератури:
- Наказ МОЗ України від 04.01.2001 р. № 1 «Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в лабораторіях лікувально-профілактичних закладів».
- Наказ МОЗ України від 02.04.2014 р. № 236 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при дисплазії та раку шийки матки».
- Наказ МОЗ України від 08.05.2009 р. № 312 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим на дерматовенерологічні захворювання».
- Наказ МОЗ України від 31.12.2004 р. № 676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».
- Рак в Україні 2012–2013. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Під ред. Щепотіна І. Б. — Бюл. Національного канцер-реєстру. — Вид. 15. — К. — 2014. — 120 с. / Електронний доступ: http://ncru.inf.ua/publications/BULL_15/PDF/46_47_shm.pdf.
- American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer / Електронний ресурс http://journals.lww.com/jlgtd/PublishingImages/ASCCP%20