О.А. Бурка
К.мед.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольця, научный консультант медицинской лаборатории «ДИЛА»
ORCID: 0000-0003-0133-9885
И.В. Сидорова
Медицинский директор медицинской лаборатории «ДИЛА»
ORCID: 0000-0002-6742-5033
30 августа 2016 г. ВОЗ опубликовала новые рекомендации по лечению хламидиоза, гонореи и сифилиса [1]. По данным ВОЗ, каждый день в мире регистрируется более 1 миллиона случаев инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Подсчитано, что каждый год у 131 миллиона человек в мире регистрируется хламидиоз, у 78 миллионов — гонорея, и 5,6 млн — сифилис. Микоплазма гениталиум выявляется чаще, чем гонорея и реже, чем хламидиоз. При этом резистентность возбудителей данных инфекций к антибиотикам в последние годы резко возросла наряду с сокращением вариантов лечения.
В октябре 2016 в Journal of the European Academy of Dermatology and Venero logy было опубликовано Европейское руководство по Mycoplasma genitalium [2]. У женщин M. genitalium вызывает развитие цервицита и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), у мужчин ответственна за 10–35% случаев развития негонококкового нехламидийного уретрита. Передача M. genitalium осуществляется непосредственно через контакт слизистых оболочек. Часто инфекция протекает бессимптомно. У женщин наиболее частыми симптомами являются выделения из влагалища, дизурия или симптомы ВЗОМТ. У мужчин преобладает клиника уретрита, дизурические расстройства и выделения из уретры. Установлено, что человек является естественным «хозяином» 13 видов микоплазм, из которых возможными возбудителями уретритов могут являться Mycoplasma (M.) hominis, M. genitalium и Ureaplasma
(U.) urealyticum. Кроме этих видов микоплазм, в урогенитальном тракте также обнаруживают M. fermentans, M. primatum, M. pirum, M. spermatophilum, M. penetrans, M. pneumoniae. На сегодняшний день из микоплазм к числу патогенов можно отнести только M. genitalium. Существует синдромный подход к диагностике [3] – страны с низким и средним уровнем доходов полагаются на выявление последовательных, легко узнаваемых признаков и симптомов для назначения лечения без использования лабораторных исследований, что ведет к потере пациентов с ИППП. ИППП, не выявленные и не леченые, могут приводить к таким серьезным осложнениям и длительным проблемам со здоровьем у женщин, как воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность и выкидыш, а гонорея и хламидиоз при отсутствии лечения могут приводить к бесплодию как у мужчин, так и у женщин. Хламидиоз, гонорея и сифилис могут также в два-три раза повышать риск инфицирования ВИЧ. Оставленная без лечения ИППП у беременной женщины повышает вероятность мертворождения и смерти новорожденного ребенка. ИППП часто не диагностируются и все труднее поддаются лечению, поскольку некоторые антибиотики утратили свою эффективность в результате их неправильного или чрезмерного использования.
Выявление M. Genitalium в материалеиз урогенитального тракта проводится только на основе амплификации нукле- иновых кислот (один из вариантов полимеразная цепная реакция – ПЦР). Исследование позволяет быстро выявить ДНК возбудителя в соскобе из урогенитального тракта и определить его видовую принадлежность. Культуральное исследование на селективных средах используется для выявления M. Hominis и U. urealyticum. Для С. trachomatis методом первой линии диагностики является методика амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР). Выявление N. Gonorrhoeae возможно при использовании различных методов диагностики, при этом метод амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) имеет более высокую чувст вительность, чем культуральный и микроскопический.
Достоверные, высокочувствительные диагностические исследования на ИППП являются альтернативным подходом к синд ромному управлению (ВОЗ, 2016), что позволяет выявить бессимптомные инфекции и провести эффективную терапию.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ
Лечение инфекции, вызванной M. genitalium, показано при выделении данного патогена или на основании эпидемиологических данных. Применение доксициклина характеризуется низкой частотой излечения (30–40%), однако не приводит к росту резистентности M. genitalium к тетрациклинам. Частота клинического излечения при использовании азитромицина достигает 85–95% в случае, если инфекция вызвана штаммом M. genitalium, чувствительным к азитромицину. В ряде случаев более длительное применение антибиотиков приводит к более высокой частоте излечения.
Неосложненная M. genitalium инфекция:
• Азитромицин 500 мг внутрь 1 день, затем 250 мг 2–5 дней. Использование азитромицина 1 г однократно без последующего определения оценки излеченности на текущий момент является нецелесообразным из-за роста резистентности M. genitalium к макролидам и в последующем – значимого снижения частоты достижения излеченности.
• джозамицин 500 мг 3 раза в день внутрь в течение 10 дней.
В качестве препарата второй линии может использоваться:
• Моксифлоксацин в дозе 400 мг 1 раз в день внутрь в течение 7–10 дней.
Для терапии третьей линии в случае персистирующей инфекции, вызванной M. genitalium после использования азитромицина и моксифлоксацина, рекомендован Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 14 дней (в этом случае частота излечения может достигать 30%). Пристинамицин 1 г 4 раза в сутки внутрь в течение 10 дней обеспечивает излечение примерно в 90% случаев.
Осложненная инфекция, вызванная M. genitalium (ВЗОМТ, эпидидимит) требует назначения моксифлоксацина 400 мг 1 раз в день в течение 14 дней. Новые рекомендации ВОЗ согласуются с Глобальным планом действий по антибиотикорезистентности, утвержденным в мае 2015 года на Всемирной Ассамблее Здравоохранения. ВОЗ призывает страны незамедлительно приступить к использованию обновленных рекомендаций.