Н.Ф. Лигирда
Національний інститут раку, м. Київ, Україна
Резюме. В статті обговорюються питання правильної інтерпретації положень розділу «загальна оцінка» 2011 IFCPC Номенклатури кольпоскопічних термінів для шийки матки. Сучасна номенклатура побудована у вигляді таблиці таким чином, що вона надає чіткий покроковий алгоритм для лікаря щодо кольпоскопічної оцінки шийки матки. Проведено детальний аналіз таких понять як «адекватність/неадекватність кольпоскопії», «візуалізація лінії стику», «тип зони трансформації». Для кращого візуального сприйняття стаття ілюстрована кольпофотограмами та кольоровими схемами, які пояснюють процеси на шийці матки.
Ключові слова: Кольпоскопічна термінологія 2011, кольпоскопія, загальна оцінка, адекватна кольпоскопічна картина, зона трансформації, лінія стику.
В 2011 році на XIV Всесвітньому конгресі Міжнародної федерації кольпоскопії та патології шийки матки у м. Ріо-де-Жанейро була прийнята Номенклатура кольпоскопічних термінів щодо шийки матки.
У 2012 році опубліковані перші роз’яснювальні статті щодо правил її використання [1]. Дана класифікація набула вже широкого застосування у всьому світі і зокрема в Україні. На разі, як показує досвід, існують певні проблеми для практичних лікарів щодо розуміння деяких положень даної номенклатури. Назріла потреба обговорити певні питання щодо тлумачення окремих пунктів розділу «Загальна оцінка» сучасної класифікації лікарями-практиками, для правильної інтерпретації та плідного застосування у повсякденній роботі.
У 2017 році вийшла з друку книга-атлас «Практична кольпоскопія», у якій проводиться детальний аналіз сучасної міжнародної класифікації з повною фотоілюстрацією усіх термінів номенклатури та повним описом кольпоскопічних картин згідно вимог Міжнародної федерації з кольпоскопії та патології шийки матки [2].
Необхідно підкреслити, що однією з основних цілей нової номенклатури IFCPC було створення більш тісного зв'язку між термінологією та лікувальними процедурами. На думку авторів, це бажаний крок, оскільки він спрощує індивідуалізацію у плануванні та впровадженні лікування.
Номенклатура кольпоскопічних термінів для шийки матки (IFCPC, 2011 року) починається з розділу "Загальна оцінка". Розміщення цього розділу на початку термінологічної таблиці має на меті підкреслити, що кольпоскопію слід починати із загальної оцінки умов проведення дослідження та анатомії шийки матки. Популярні терміни "задовільна кольпоскопія" і "незадовільна кольпоскопія" були повністю виключені.
Попередній досвід використання термінів «задовільна/незадовільна кольпоскопія» показав їх невизначеність і, як наслідок, було виявлено декілька вагомих причин щоби відмовитися від практичного їх застосування. По-перше, необхідно встановити чому все ж кольпоскопія вважається незадовільною, наприклад, тому що шийка матки недостатньо візуалізується взагалі чи не візуалізується зона трансформації? В результаті прийшли до висновку, що шийка матки потребує більше пунктів для опису стану зони трансформації ніж одне слово «незадовільна». Інша проблема полягала у тому, що у пацієнтів виникало запитання: «Чому цей лікар не здатен провести задовільне обстеження? Можливо потрібно знайти іншого лікаря?».
Я сама на практиці неодноразово стикалася з такими запитаннями пацієнтів, коли вони приносили висновки із «незадовільна кольпоскопія». Наступна проблема полягала у тому, що у пацієнтів провокувалася непотрібна тривога внаслідок переживання, що слово «незадовільна» є синонімом чогось жахливого, наприклад, «все так погано, що навіть лікар написав незадовільно», «як би поставили двійку», «а може це рак і мені не кажуть». Ще одна проблема полягала у тому, що і термін «задовільна кольпоскопія» у попередніх класифікаціях ніколи не був визначений і не був вказаний, тобто не було поняття, що ж це таке взагалі насправді «задовільна кольпоскопія».
Відповідно термін «задовільна кольпоскопія» не вживався, тому що його у попередніх класифікаціях не було. Наразі терміни «задовільна/незадовільна кольпоскопія» не рекомендовані до використання в кольпоскопічних описах. На заміну їм прийшла загальна оцінка шийки матки, яка складається з трьох основних пунктів, які не є взаємовиключними і в ніяких комбінаціях не об’єднуються у поняття «задовільна/незадовільна кольпоскопія»:
- Адекватна/неадекватна картина (з вказанням причини, наприклад оцінка цервікса затруднена внаслідок кровотечі, запалення, рубцевих змін);
- Стик багатошарового плоского епітелію та циліндричного епітелію: візуалізується повністю, частково, не візуалізується;
- Зона трансформації 1, 2, 3 типу.
Насамперед визначають адекватність/неадекватність кольпоскопічної картини. Перший пункт встановлює яким є кольпоскопічне дослідження: "адекватним" (його можливо виконати) або "неадекватним" (його неможливо виконати). У разі, якщо дослідження неможливо виконати, слід вказати причину чому саме, і подальша оцінка не проводиться до усунення причини. Це має на меті підкреслити, що у випадках, коли кольпоскопія була неадекватною, наприклад внаслідок запалення, слід проводити контрольне дослідження після лікування. Важливість цього питання і визначає його першу позицію у розділі «загальна оцінка».
Необхідно підкреслити, що навіть у випадках коли межа між багатошаровим плоским і циліндричним епітелієм не візуалізується повністю (наприклад, зона трансформації 3 типу), все одно можна здійснити адекватне кольпоскопічне дослідження. Отже, адекватність кольпоскопічного дослідження вказує на загальний стан, при якому проводяться дослідження, а не на можливість як таку повної візуалізації лінії стику або зони трансформації.
Рис. 1. Зб.×6. Адекватна кольпоскопічна картина. Лінія стику (перехідна лінія) візуалізується повністю. Зона трансформації тип 1. Шийка матки вкрита багатошаровим плоским епітелієм, навколо зовнішнього вічка візуалізується циліндричний епітелій, зрілий метаплазований епітелій, відкриті залози (крипти).
Кольпоскопічна картина відповідає: Віковій нормі.
Але подальша безпосередня оцінка типу зони трансформації на практиці можлива лише в адекватних умовах (тобто нема запалення, некрозу, масивної кровотечі і т.п.). Створити умови для виконання адекватної оцінки шийки матки можна впродовж різних часових проміжків. Це залежить від причини, яка призвела до неможливості візуалізації шийки матки. Часовий період для створення умов адекватності кольпоскопії коливається від кількох десятків хвилин, наприклад у випадку невеликої кровотечі, до кількох днів - двох тижнів у випадках запалення та некротичних змін.
У ситуаціях, які потребують відкладання дослідження на певний час, необхідно в першу чергу чітко проводити диференційну діагностику з клінічними (видимими неозброєним оком) формами раку шийки матки. Злоякісна пухлина шийки матки для недосвідченого дослідника може, і часто на практиці імітує та супроводжує запалення, рясно кровить, легко травмується, що відповідно створює умови неадекватного кольпоскопічного дослідження внаслідок кровотечі та «запалення».
Тому, вітчизняні стандарти (Наказ МОЗ України №236 від 02.04.2014 року) рекомендують у випадках незвичного та аномального вигляду шийки матки, як от: пухлина у вигляді екзофітних розростань та цвітної капусти, кратер, виразка, бочковидна форма шийки матки, хрящеподібна структура, розпад, атипові судини, поліпи та аномальні слизові виділення і контактні кровотечі - негайно направляти пацієнтку на консультацію до лікаря-спеціаліста з патології шийки матки.
До неадекватної кольпоскопічної картини призводять різні клінічні причини. Насамперед кольпоскопіст звертає увагу на можливість візуалізації шийки матки. Для практичного забезпечення задачі візуалізації шийки матки кольпоскопічне дослідження проводять у динаміці за допомогою допоміжних рухів вагінальним дзеркалом уверх-вниз та вліво-вправо і виведення шийки матки у різні площини. У окремих клінічних випадках є потреба використання вагінальних дзеркал Сімпса та допоміжних інструментів – анатомічного пінцету або ватної палички.
Шийка матки може бути відсутня у пацієнтки внаслідок хірургічного втручання в обсязі гістеректомії; операції з видалення шийки матки - широкої конізації або трахелектомії, рубцевих змін. При кольпоскопії шийку матки можна не візуалізувати внаслідок повної або неповної облітерації піхви. Такі клінічні прояви часто спостерігаються у жінок у менопаузі, після проведення променевої терапії з приводу раку шийки матки або ендометрія. Клінічно складається враження відсутності шийки матки (рис. 2).
Рис. 2. Зб.×6. Неадекватна кольпоскопічна картина. Шийка матки не візуалізується внаслідок облітерації піхви, кровотечі.
Кровотеча різної етіології може бути причиною неадекватної кольпоскопічної картини. Кольпоскопічна картина буває неадекватною внаслідок вираженого запалення, під час якого відбувається набряк та гіперемія підлеглої строми, десквамація епітелію. Некроз, виразка, у т.ч. внаслідок хірургічних утручань на шийці матки, призводять до появи неадекватних кольпоскопічних картин.
У разі адекватної кольпоскопічної картини проводять оцінку двох наступних пунктів: візуалізація плоскоклітинно-циліндричного стику та визначення типу зони трансформації (1, 2, 3 типів). В основному, оцінка зони трансформації та класифікації в відповідні зони трансформації типу 1, 2 або 3 виконується після нанесення 5 % оцтової кислоти.
Визначення локалізації місця стику між багатошаровим плоским і циліндричним епітелієм є необхідною умовою для класифікації зони трансформації типу 1, 2 або 3. Два пункти «загальної оцінки» (межа між багатошаровим плоским і циліндричним епітелієм і тип зони трансформації) описують два різних, але дотичних аспекти. Кордон між багатошаровим плоским і циліндричним епітелієм є "внутрішньою" межею зони трансформації.
При проведенні проби з оцтовою кислотою місце стику нормального багатошарового плоского та циліндричного епітеліїв виглядає як ніжна оцтово-біла лінія (рис. 1). У місці стику базальні клітини багатошарового плоского епітелію розташовуються близько до поверхні і є вразливими для вірусу папіломи людини (рис.3).
Рис. 3. Схема лінії стику багатошарового плоского та циліндричного епітелію.
- Багатошаровий плоский епітелій
- Циліндричний епітелій
- Лінія плоскоклітинно-циліндричного стику
- Клітини базального шару багатошарового плоского епітелію
Патологічні процеси на шийці матки, як правило, починаються у цій ділянці, і в такому разі кольпоскопіст спостерігає лінію стику аномального епітелію з циліндричним. Стик може бути "повністю видимим", "частково видимим" або навіть "невидимим". Стик багатошарового плоского та циліндричного епітелію вважається повністю видимим, коли його можна прослідкувати на 360 ° і частково видимим у разі, коли сектор або частина стику розміщується у цервікальному каналі або ураження перекриває стик багатошарового плоского епітелію з циліндричним своїм внутрішнім краєм у цервікальному каналі. Стик багатошарового плоского епітелію вважається невидимим коли він розташовується у цервікальному каналі та його неможливо прослідкувати.
Якщо визначена зона трансформації 1 або 2 типу, то межа між багатошаровим плоским і циліндричним епітелієм буде повністю візуалізована (рис. 4, 5). Зона трансформації класифікується як тип 1, коли вона повністю розташована на ектоцервіксі (без ендоцервікальної частини). Зона трансформації 2 і 3 типу завжди має ендоцервікальну частину, тобто межа між плоским і циліндричним епітелієм поширюється на цервікальний канал. Якщо при ендоцервікальному розташуванні межа цілком візуалізується, це називається зоною трансформації 2 типу. "Внутрішня" межа зони трансформації 1 і 2 типів є "повністю видимою ", але відмінність між 1 і 2 типами зони трансформації є важливою, головним чином при плануванні лікування.
|
|
|
Рис. 4. Зона трансформації шийки матки 1 типу (сагітальний зріз та фронтальний вид).
Повністю на екзоцервіксі. Повністю візуалізується. Будь-яких розмірів.
|
|
|
Рис. 5. Зона трансформації шийки матки 2 типу (сагітальний зріз та фронтальний вид). Не повністю на екзоцервіксі. Має ендоцервікальний компонент. Повністю візуалізується. Будь-яких розмірів.
|
|
|
Рис. 6. Зона трансформації шийки матки 3 типу (сагітальний зріз та фронтальний вид). Повністю не візуалізується. Має великий ендоцервікальний компонент. Будь-яких розмірів.
Зона трансформації класифікується як 3 тип, якщо межа між багатошаровим плоским і циліндричним епітелієм не візуалізується навіть при застосуванні додаткових інструментів (рис. 6). У такому випадку кольпоскопічне дослідження надає інформацію про видиму частину зони трансформації шийки матки і таке дослідження слід класифікувати як адекватне (рис. 7).
Рис. 7. Зб.×6. Адекватна кольпоскопічна картина. Лінія стику не візуалізується. Зона трансформації 3 типу. Шийка матки вкрита багатошаровим плоским епітелієм атрофічного типу.
Кольпоскопічна картина може відповідати: Варіант вікової норми. Лінія стику не візуалізується. Необхідне дослідження зразка матеріалу цервікального каналу.
Лінія стику багатошарового плоского та циліндричного епітеліїв часто не візуалізується у менопаузі та після хірургічних утручань на шийці матки.
Місце з’єднання оригінального багатошарового плоского та циліндричного епітеліїв називають оригінальним плоскоклітинно-циліндричним стиком. Нова лінія плоскоклітино-циліндричного стику розміщується ближче до зовнішнього вічка шийки матки та проксимальніше від оригінального плоскоклітинно-циліндричного стику. У нормі, між цими двома ділянками відбуваються процеси метаплазії (рис. 8).
Зона трансформації - це частина шийки матки, обмежена ззовні (з периферії) оригінальним плоскоклітинно-циліндричним стиком, а з середини – новою лінією плоскоклітинно-циліндричного стику. Зона трансформації – кольпоскопічний прояв нормальної метаплазії. Компонентами зони трансформації є метапластичний епітелій різного ступеня зрілості, відкриті залози (крипти), закриті залози (Наботові кісти), рис.8.
Рис. 8. Схематичне зображення зони трансформації шийки матки.
1. Багатошаровий плоский епітелій
2. Циліндричний епітелій
3. Метаплазований епітелій
4. Відкрита залоза (крипта)
5. Закрита залоза
6. Лінія стику багатошарового плоского епітелію та циліндричний епітелію
7. Підлегла строма
8. Судини строми
Внутрішньою межею зони трансформації є новоутворена лінія стику багатошарового плоского та циліндричного епітеліїв, а зовнішньою межею є остання відкрита залоза. Уся площа зони трансформації є особливо вразливою для екзогенних чинників. Як правило, передракові процеси виникають на тлі зони трансформації, тому її візуалізація є важливою при кольпоскопічному дослідженні.
Як згадувалося вище, одним з напрямків створення Номенклатури кольпоскопічних термінів для шийки матки (IFCPC, 2011) було вдосконалення планування необхідних лікувальних варіантів ексцизій. Додаток до номенклатури включає опис трьох різних видів ексцизій. Типи ексцизій повязані з типами зони трансформації, додатково вказується розмір ексцизіційного зразка.
Висновки:
Поняття «задовільна/незадовільна кольпоскопія» не використовуються. Стан шийки матки в розділі «Загальна оцінка» описується згідно трьох пунктів, які надають вичерпну інформацію про зону трансформації шийки матки.
Література
- 2011 Colposcopic Terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Bornstein J et al Obstet Gynecol 2012 Jul;120(1):166-72.
- Н. Лигирда. Практична кольпоскопія.- Дніпро:Середняк Т.К., 2017.-200 с.
- Tatti S, Bornstein J, Prendiville W. Colposcopy: a global perspective: introduction of the new IFCPC colposcopy terminology/ Obstet Gynecol Clin North Am. 2013 Jun;40(2):235-50.
Резюме. В статье обсуждаются вопросы правильной интерпретации положений раздела «общая оценка» 2011 IFCPC Номенклатуры кольпоскопических терминов для шейки матки. Современная номенклатура построена в виде таблицы таким образом, что она предоставляет четкий пошаговый алгоритм для врача по кольпоскопической оценке шейки матки. Проведен детальный анализ таких понятий как «адекватная / неадекватная кольпоскопия, «визуализация линии стыка», «тип зоны трансформации». Для лучшего визуального восприятия статья иллюстрирована кольпофотограмами и цветными схемами, которые объясняют процессы на шейке матки.
Ключевые слова: Кольпоскопическая терминология 2011, кольпоскопия, общая оценка, адекватная кольпоскопическая картина, зона трансформации, линия стыка