Інфільтративний рак шийки матки

Невеликий відступ перед тим, як я спробую пояснити вам, що таке інфільтративний рак шийки матки.

Я виросла в родині онкогінеколога, і слова «рак», «онкологія», «шийка матки» я чула з дитинства. Вдома була велика бібліотека, у ті часи не було інтернету, і всі найсучасніші наукові досягнення зберігалися в паперовому вигляді. Книги займали великі шафи від підлоги до стелі в кімнаті, відведеній під кабінет, і рівно половина була зайнята різноманітною медичною літературою, зокрема й на теми онкології. Й ось я, семирічна дівчинка, діставшись до нижніх шухляд, починаю перебирати книги та намагатися знайти відповідь на це запитання. Знаходжу маленьку сіру книжку з намальованим раком (тим самим — з клешнями) на обкладинці (зараз уже не пам’ятаю, що це була за книга, обов’язково її спробую знайти ще раз) і з нею йду до свого батька, тоді завідувача відділення онкогінекології теперішнього інституту раку з запитанням — «Чому хвороба називається саме рак?». І він цілком серйозно, спокійно та зрозуміло починає мені розповідати, як відбуваються онкологічні процеси в тканинах. Зараз я спробую зробити для вас те ж саме.

По-перше, рак — це злоякісна пухлина, яка розвивається винятково в епітелії. Клітини епітелію з різних причин змінюють свою будову та структуру, стають неслухняними, виходять з-під контролю організму. На певному етапі ці некеровані клітини починають жити своїм життям, для них немає перешкод, і вони починають покидати територію, відведену природою для епітелію. Кількісно зростаючи, вони посилюють своє «харчування» шляхом додаткового росту судин, забирають собі багато поживних речовин і проникають у навколишні тканини, завойовуючи нові простори.

Це і є інвазивний, або іншими словами — інфільтративний рак. Саме слово «інфільтрація» нам підказує, що цей рак звідкись і кудись проникає, інфільтрує.

Як ми вже з’ясували, нормальний епітелій розташовується на спеціальній «підкладці-килимку» — мембрані. Цією мембраною епітелій відділений від розташованої нижче сполучної тканини. Поки пухлина перебуває в межах базальної мембрани — це внутрішньоепітеліальний рак, але якщо пухлинні клітини починають «прориватися, проникати, інфільтрувати» крізь базальну мембрану в сполучну тканину — це інфільтративний, інвазивний рак. Нестримний ріст ракових клітин призводить до руйнування навколишніх тканин. Сполучна тканина містить кровоносні та лімфатичні судини. У разі руйнування стінки судини, пухлинні клітини проникають у їх просвіт і з потоком крові та лімфи, як на швидкісному ліфті, можуть розноситися організмом. Першою перешкодою для них є регіонарні лімфатичні вузли, які уловлюють атипові клітини та бактерії, немов фільтри. Тоді можливо, що клітини в них осідають, і виникає регіонарний метастаз. Якщо перша лінія лімфатичних вузлів не може впоратися — пухлинні клітини можуть далі курсуватиме з потоком крові в інші більш віддалені лімфатичні вузли та органи. Органи-«мішені» для метастазів в разі раку шийки матки — це печінка, легені, лімфатичні вузли вздовж хребта, навколо аорти та над ключицями.

Розмір, ступінь поширення та росту ракової пухлини оцінюють і спеціальним чином шифрують лікарі-онкологи. Для чого це роблять? Аби стандартизувати подальше лікування, щоб можна було оцінити ці результати, розробляти нові варіанти, а лікарі мали можливість використовувати весь потенціал доказової медицини. Лікарі-онкологи всього світу створили спеціальну класифікацію, спільну для всіх, щоб розуміти діагнози один одного. Для цього визначено три основні критерії та кілька додаткових. Перші три критерії описують: Т (tumor) — саму пухлину, N (nodus) — регіонарні лімфатичні вузли, M (Metastasis) — віддалені метастази. Ця класифікація називається TNM. Онкогінеколог обов’язково має класифікувати діагноз згідно з цією класифікацією.

Друга класифікація (FIGO — The International Federation of Gynecology and Obstetrics) розподіляє класифікацію TNM за клінічними стадіями. Їх, як відомо, є чотири, і вони позначаються римськими цифрами — I, II, III, IV. Стадію пацієнтові виставляють один раз, і вона більше не змінюється упродовж життя.

Рак шийки матки — одна з небагатьох пухлин людини, яка має чотири варіанти першої стадії! І якщо ще додати внутрішньоепітеліальну карциному — буде аж п’ять!

Ці стадії інфільтративного раку позначаються такими символами: Т1а1, Т1а2, Т1b1, T1b2. Чому так складно? — запитаєте ви. Зараз спробуємо розібратися.

Для початку необхідно визначити критерії, за якими згруповані ці стадії. Як ви вже помітили, ми оцінюємо пухлину й пам’ятаємо, що зараз ідеться про інвазивний рак.

Т1а1-стадія раку шийки матки

Рак шийки матки Т1а1-стадії можна діагностувати виключно мікроскопічно під час гістологічного дослідження матеріалу конуса або операції. Тільки з біопсії поставити остаточний діагноз такій стадії раку шийки матки неможливо, оскільки біопсія — це лише невелика частина органа, а рак такої стадії також дуже маленьких розмірів, тому щоб його знайти, лікарю-морфологу необхідно досліджувати багато серійних зрізів шийки матки. Отже, розміри раку шийки матки Т1а1-стадії — це поширення пухлини вглиб розташованих нижче тканин за межі базальної мембрани (інвазія) до 3 мм, а завширшки така ділянка (горизонтальне поширення) може бути не більшим за 7 мм. Лікар-гістопатолог отримує ці розміри за допомогою спеціальної лінійки-шкали, яку монтують у мікроскоп.

На цій стадії мінімальний ризик метастазування в лімфатичні вузли, тому їх не видаляють.

Т1а1-стадія належить до мікроінвазивного передклінічного раку шийки матки, тобто раку, який не діагностується візуально (неозброєним оком), а також є початковою формою раку шийки матки.

Рак шийки матки Т1а1-стадії можна радикально пролікувати, виконавши операції конізації шийки матки, трахелектомії, гістеректомії. Вибір методу лікування залежить як від клінічних чинників, так і від бажання пацієнтки зберегти репродуктивну функцію.

Т1а2-стадія раку шийки матки

Рак шийки матки Т1а2-стадії належить до мікроінвазивного раку, проте не належить до початкових форм раку шийки матки. Глибина інвазії пухлини в розташовану нижче строму на цій стадії раку шийки матки більш ніж 3 мм, але менш ніж 5 мм. Горизонтальний розмір пухлини — до 7 мм. Як ми бачимо, різниця між Т1а1-стадією — всього у 2 мм, а тактика лікування таких пацієнтів кардинально відрізняється! У разі збільшення глибини інвазії понад 3 мм углиб різко зростає ризик наявності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах і лімфоваскулярної інвазії (LVI). Мінімальним радикальним лікуванням зі збереженням органів на Т1а2-стадії раку шийки матки є операція трахелектомія типу В із видаленням лімфатичних вузлів (лімфодисекцією). Стандартним лікуванням є гістеректомія типу В із видаленням лімфатичних вузлів.

Т1в1-стадія раку шийки матки

Т1в1-стадія належить до клінічних форм раку шийки матки з більшою пухлиною, ніж у Т1а2, яку видно візуально або тільки в мікроскоп, але яка менша за 4 см у діаметрі. Водночас пухлина не має виходити за межі шийки матки. Такий вид пухлини вимагає вже більшої операції з видаленням шийки матки й навколишніх тканин, а також видаленням регіонарних груп лімфатичних вузлів. Також після операції за результатами заключного гістологічного дослідження операційного матеріалу може бути призначена променева і/або хіміотерапія. За цього виду пухлини можливе проведення лікування зі збереженням органів у пацієнток, які категорично налаштовані зберегти репродуктивну функцію. Їм проводять операцію трахелектомії типу С із видаленням регіонарних лімфатичних вузлів. Стандартним видом хірургічного втручання на цій стадії пухлини є гістеректомія типу С із видаленням регіонарних лімфатичних вузлів.

Т1в2-стадія раку шийки матки

Це також клінічна форма раку шийки матки, за якої поширення пухлини обмежене виключно шийкою матки, і розмір пухлини водночас перевищує 4 см у діаметрі.

На цій стадії раку шийки матки проводять операцію гістеректомії типу С із видаленням регіонарних лімфатичних вузлів. У деяких клінічних випадках можливе призначення декількох курсів хіміотерапії до операції для зменшення загальних розмірів пухлини та підвищення абластики. Після операції призначають додаткову променеву терапію та хіміотерапію.

Далі буде