Щорічно в понад 5 тисяч українок виявляють рак шийки матки. Підступність цієї хвороби в тому, що вона має безсимптомний перебіг і дається взнаки лише на пізніх стадіях. Як вчасно помітити наближення небезпеки? Що стає пусковим механізмом для розвитку цього захворювання? На ці та інші запитання в прес-студії «Сегодня» відповідала Наталія Федорівна Лигирда, канд. мед. наук, старший науковий співробітник відділення онкогінекології, лікар кабінету патології шийки матки Національного інституту раку.
ПРО ПРИЧИНИ
— Наталіє Федорівно, як виникає рак шийки матки?
— Хочу сказати, що просто так, на нормальному епітелії, рак шийки матки не з’являється. Для цього потрібні попередні, т. зв. передракові процеси. До них належить дисплазія шийки матки. Вона розвивається східчасто, ступенями. Перший ступінь — легкий (CIN 1). Другий — помірний (CIN 2). Третій — тяжкий, коли уражається весь епітелій (CIN 3). І лише після тяжкої дисплазії може розвинутися рак шийки матки. Ці процеси забирають місяці, ба навіть роки. Тож, як бачите, це така хвороба, яка дає час, щоб її виявити та вирішити проблему.
— А ерозія належить до передракових захворювань шийки матки?
— Цим терміном у побуті називають усі патології шийки матки, починаючи від доброякісних змін і закінчуючи раком. Зазвичай, його ми використовуємо в разі дефекту епітелію — банальних механічних ранок. До речі, у дівчат до 23 років ектопія циліндричного епітелію шийки матки (у народі її найчастіше якраз називають «ерозією») вважається фізіологічною нормою.
— Чому на шийці матки можуть з’являтися передракові процеси та рак?
— Обов’язковий фактор розвитку дисплазії та раку — це віруси папіломи людини (ВПЛ) високоонкогенного типу: 16 і 18. Саме вони в понад 90% випадків — головні винуватці цих процесів. Однак хочу зауважити, що не всі жінки, у яких є ВПЛ, хворітимуть на дисплазію або рак шийки матки: цей вірус — необхідний фактор розвитку, але не єдиний.
— А які ще є чинники, що сприяють розвитку дисплазії?
— Ці чинники можуть бути зовнішні, пов’язані з впливом на організм ззовні (екзогенні), і внутрішні (ендогенні). Це й ранній початок статевого життя, зокрема без презерватива (це небезпечно, тому що епітелій ще не дозрів), й аборти, які призводять до травмування шийки матки. Уже доведено, що провокувати виникнення передраку та раку шийки матки може куріння. Оральні гормональні контрацептиви — теж чинник ризику: вживаючи їх, жінка не користується презервативом, а це ризик заразитися тим самим ВПЛ. Ще серед чинників ризику — інфекції, що передаються статевим шляхом (хламідії, трихомоніаз тощо). Це і фонові процеси, наприклад, ектопії, рубцеві зміни.
Також одна з причин — знижений імунітет. Імунні порушення можуть бути і вроджені, і набуті (наприклад, синдром імунодефіциту людини). До речі, рак шийки матки — маркер із ВІЛ-інфікування. Певною мірою пригнічується імунітет і під час вагітності (так фізіологічно створено природою, щоб організм не відторгнув плід), тому може бути так, що до неї дисплазії не було, а під час — вона виникла. Усе це сприяє появі того фону, який провокує розвиток ВПЛ.
— А якщо цього вірусу немає, дисплазія може з’явитися?
— Ні. Вірус папіломи людини — обов’язковий фактор розвитку дисплазії шийки матки та раку. Але він може поводитися по-різному. Латентна форма — це коли вірус себе не проявляє, і його можна виявити тільки шляхом проведення ДНК-діагностики. У такому стані вірус може існувати в жінки протягом усього її життя, не завдаючи шкоди. Коли ж в організмі відбуваються якісь зміни (наприклад, розриви на шийці матки, зниження імунітету), він може потроху «підводити голову». Це вже субклінічна форма, і прояви життєдіяльності вірусу вже видно на цитологічних мазках. Клінічна форма — це коли життєдіяльність вірусу починає себе активно проявляти у вигляді дисплазії епітелію та раку шийки матки. Іноді буває так, що внаслідок об’єктивних причин цей вірус просто не виявляють у пацієнток із дисплазією та раком шийки матки. Але це зовсім не означає, що його в організмі немає.
Сам по собі вірус розмножуватися не може. Для цього йому треба проникнути в ядро клітини та разом із її поділом розмножитися самому. Тобто вірус розмножується там, де діляться клітини. А вони діляться на розривах, на травмах, у зонах запалення.
— Останнім часом дедалі більшої популярності набуває психосоматика — напрям, що вивчає вплив психологічних чинників на виникнення захворювань. Чи є дослідження щодо психосоматичних причин патологій шийки матки?
— Ще на початку XIX століття обстежили кілька тисяч черниць — і не знайшли жодного випадку раку шийки матки. Це свідчить про те, що передракові та ракові патології шийки матки все-таки пов’язані не з психосоматикою, а з інфекційним агентом, який передається статевим шляхом, — вірусом папіломи людини.
ПРО ЛІКУВАННЯ
— Якщо ВПЛ — це основна причина передракових і ракових процесів на шийці матки, то виходить, що ключовий момент у лікуванні — боротьба з ним?
— Основних моментів багато. Специфічних препаратів для боротьби проти ВПЛ немає. Задля впливу на ВПЛ, з одного боку, широко застосовують препарати, що сприяють імунокорекції та імуномодуляції. З іншого — проводять адекватне лікування інфекцій, які передаються статевим шляхом (трихомонади, хламідії тощо). Ключовий момент у лікуванні дисплазії — це максимально ліквідувати т. зв. ко-фактори (тобто фактори ризику), про які ми згадували вище. Після цього дисплазія епітелію шийки матки може регресувати. Наприклад, легка дисплазія в 47% випадків після проведеного лікування регресує. Щоправда, дисплазії помірного та тяжкого ступеня ми не спостерігаємо (легку можемо спостерігати, призначаючи лікування, спрямоване на ліквідацію ко-факторів). Після відповідного медикаментозного лікування в цих випадках уже проводимо вирізування вогнищ ураження.
— Зараз є маса варіантів лікування вогнищ дисплазії: лазер, кріодеструкція, радіохвильова терапія та ін. Який із них найефективніший?
— Достовірні дані, отримані під час досліджень, не показали різниці в ефективності застосування того чи іншого деструктивного методу. Ефективність більше залежить від того, як він проведений, й адекватності застосування того чи іншого методу лікування клінічному діагнозу. Тобто грамотно проведена кріодеструкція так само ефективна, як і лазерна деструкція або коагуляція. Більшою мірою на ефективність лікування впливає розміщення дисплазії в середині цервікального каналу шийки матки (з’єднує порожнину матки та піхву). Тут є дослідження, які показують, що в разі його ураження більш ніж у 50% випадків розвиваються рецидиви. І це, на жаль, не залежить від правильності виконання операції. До речі, деструктивні методи (коли вогнище не вирізають, а руйнують) застосовуються тільки для доброякісних процесів і дисплазії легкого ступеня. У разі помірної та тяжкої дисплазії застосовують вирізання, тобто видалення вогнища. Якщо вирізання йде по конусу, таку операцію називають діатермоконізацією (конусом). Якщо зняття відбувається поверхнево, то це ексцизія.
— До речі, багато жінок, які не народжували, бояться робити конус. Є думка, що потім у жінки будуть проблеми під час пологів (наприклад, не розкриється шийка матки). Чи так це?
— Ми проводили дослідження з цього питання. І результати такі: кількість кесаревих розтинів серед пацієнток, яким робили діатермоконізацію в нашій клініці, не відрізняється від числа таких операцій, що проводяться звичайним породіллям. Тому це небезпечна хибна думка, яка призводить до того, що жінка знає про свою проблему п’ять-шість років і ніяк її не вирішує. І коли звертається до нас, ми можемо запропонувати їй уже якусь велику операцію. Наприклад, видалення шийки матки й самої матки.
— А як часто лікування раку шийки матки закінчується видаленням матки й шийки матки?
— Органозберігальне лікування, той-таки конус, можна провести для дисплазій, внутрішньоепітеліальної карциноми й раку шийки матки Т1А1 стадії (це коли рак поширюється в підлеглу тканину не більш ніж на 3 мм). Усі інші форми раку шийки матки вимагають більш кардинальних методів лікування, які передбачають видалення матки та шийки. Але в Національному інституті раку понад шість років ми виконуємо операцію, яка дає змогу жінці з більш поширеними формами раку, ніж Т1А1 стадії, зберегти репродуктивну функцію. Така операція передбачає видалення шийки матки та лімфатичних вузлів і збереження матки та яєчників.
ПРО ДІАГНОСТИКУ
— Наталіє Федорівно, а що має робити жінка, щоб не довести справу до видалення шийки матки й матки?
— Щоб переконатися в тому, що із шийкою матки немає жодних проблем, жінка має пройти цитологічний скринінг. Це треба робити не тоді, коли є скарги, а на фоні повного здоров’я. Це як із техоглядом автомобіля: його треба проводити в певні терміни, і це автомобілісти не обговорюють. Крім того, хочу звернути увагу, що ані в дисплазії, ані в раку шийки матки жодних симптомів немає. Біль, кров, виділення — це, зазвичай, симптоми запущених, пізніх форм.
Отже, цитологічний скринінг треба проходити один раз на рік жінкам з 18 років або раніше — тим, хто в молодшому віці почав вести статеве життя. Це безболісна маніпуляція. Гінеколог спеціальним йоржиком бере з поверхні та внутрішньої частини шийки матки мазочок, наносить отриманий матеріал на стекла й відправляє до лабораторії. Якщо звідти приходить якийсь патологічний тип мазка, то призначають додаткові обстеження.
— Тобто на підставі однієї цитології поставити діагноз «дисплазія» не можна?
— Так. Цитологічне дослідження — скринінгове, тобто передбачає дослідження великої групи людей без скарг і відбір певної кількості пацієнтів для більш прицільного обстеження.
— Що треба зробити для цього?
— Кольпоскопію (це метод огляду шийки матки з додатковим освітленням і збільшенням) та біопсію (патологічні вогнища в умовах збільшення та оброблення спеціальними діагностичними розчинами мають певний вигляд, із цих місць і беруть гострими щипчиками матеріал для дослідження). У разі тяжкої дисплазії або раку лікар може провести цервікальний кюретаж (зіскрібок цервікального каналу). І тільки на підставі цих досліджень можна ставити діагноз.
— А буває так, що цитологія показала дисплазію 1-го ступеня, а біопсія — 2-го?
— Буває, що мазок показує легку дисплазію, а біопсія — помірну. Буває й навпаки. Тому й важливо проводити діагностику за прописаними стандартами, щоб правильно поставити діагноз і призначити лікування.
— Багато хто, до речі, боїться робити біопсію. На тематичних форумах, наприклад, пишуть, що після неї дисплазія прогресує.
— Раніше в нас були бичем ворожки та знахарі, а тепер — форуми в інтернеті, де люди висловлюють нічим не підтверджені думки й дають неадекватні поради. Небезпеки в проведенні біопсії щодо прогресування захворювання немає.
— Чи має біопсія лікувальний ефект, адже під час її проведення зрізується частина патологічної ділянки?
— Ні, це тільки діагностична маніпуляція.
— Які передракові захворювання лікуються у звичайних поліклініках, а з якими треба йти до онкоцентрів?
— Жінок із підтвердженою дисплазією легкого або помірного ступеня можна лікувати в жіночій консультації за місцем проживання. І зараз фактично в кожній районній консультації є кабінет патології шийки матки, де працює спеціально підготовлений гінеколог. Якщо з якихось причин потрібна консультація онколога, то він направляє пацієнтку до фахівця. Тяжку дисплазію, внутрішньоепітеліальну карциному й усі види пухлини треба лікувати в спеціалізованому онкологічному закладі.
ПРО ПРОФІЛАКТИКУ
— Що можна зробити, щоб ніколи не почути на свою адресу діагноз «дисплазія» або «рак шийки матки»?
— Передусім вести правильний спосіб життя: постійний статевий партнер, бар’єрна контрацепція, відмова від куріння. Тобто треба усунути фактори ризику, про які ми говорили. Також рак шийки матки — єдине онкозахворювання, для якого розроблена профілактична вакцина. Причому Гарольду цур Гаузену дали за це Нобелівську премію. Він довів зв’язок ВПЛ й раку шийки матки давно, а премію отримав лише кілька років тому: її дають, коли винахід у галузі медицини отримує практичне застосування.
В Україні й у світі зареєстровано два види вакцин: бівалентна (від двох типів ВПЛ) і квадривалентна (від чотирьох). Обидві доступні в Україні. Вакцинацію роблять дівчаткам з 12 років. Проте вакцинуватися можна й жінці, яка веде статеве життя. І навіть тій, у якої є ВПЛ. Адже вакцинація спрямована на те, щоб ВПЛ не викликав дисплазії від помірного ступеня й більше та рак шийки матки. Така жінка має пройти низку обстежень, включно з оглядом гінеколога, цитологічним дослідженням шийки матки, щоб переконатися, що на початок вакцинації в неї немає якогось передпухлинного або пухлинного процесу. Наприклад, тієї ж дисплазії. До речі, крім раку шийки матки та дисплазії від помірного ступеня квадривалентна вакцина ще запобігає виникненню гострих кондилом. Причому не лише геніталій, а й дихальних шляхів. І бівалентну, і квадривалентну вакцинацію проходять тричі. Забирає це півроку. Її проводять у спеціальних кабінетах вакцинації, які є при поліклініках, у приватних клініках, там, де є ліцензія на її проведення. На жаль, безоплатно зробити таке щеплення не можна.
— Наталіє Федорівно, і на завершення нашої розмови — яку головну пораду ви можете дати нашим читачкам?
— Піклуватися про себе. І це піклування має виявлятися, зокрема, у регулярному відвідуванні гінеколога. Ходити до нього треба щонайменше раз на півроку, навіть якщо вас нічого не тривожить. Нагадаю, дисплазія й рак шийки матки на ранніх стадіях мають безсимптомний перебіг. Якщо виконувати це правило, такої серйозної проблеми, як рак шийки матки, можна уникнути.